Добровольцы России Основные различия
| Параметры | ОМС | ДМС |
|---|---|---|
| Стоимость | Бесплатное | Рассчитывается индивидуально |
| Вид | Обязательное | Добровольное |
| Кем регулируется | Законодательством РФ | Политикой Страховой компании |
| Источник финансирования | Взносы в ОФМС от работодателей, поступления от ИП, бюджетное финансирование | Личные взносы застрахованного, взносы работодателя (если в компании есть такая программа) |
| Где можно получить услугу | В муниципальных медицинских учреждениях по месту прописки | В любом медицинском учреждении, список которых установлен в договоре страхования |
| Что является страховым случаем | Согласно базовой программе, определенной ст. 35 ФЗ №326 –ФЗ от 29.11.2022 г. В основном это болезни, угрожающие здоровью | Согласно условиям программы страхования |
| Типы полисов |
|
|
| Срок действия | Бессрочный | Устанавливается договором страхования |
Нюансы добровольного страхования
Личное добровольное медицинское страхование (ДМС) – форма личного социального страхования, осуществляемая страховыми компаниями по части оказания дополнительной медицинской помощи, не предусмотренной по договору ОМС.
Платное страхование осуществляется полностью на принципе эквивалентности.
Так как страхование осуществляется индивидуально, учитываются страховые риски по состоянию здоровья и возрастно-половым признакам.
При этом страхователь по желанию определяет набор услуг ДМС в тех случаях, когда заключает договор самостоятельно.
В обоих случаях взносы перечисляются периодически. Некоторые типы договоров ДМС предусматривают прохождение медицинских обследований и предоставление в страховую компанию справок о состоянии здоровья.
Фонды ДМС финансируют расходы страховых медицинских компаний при наступлении страхового случая.
Выделяют первичное и дополнительное ДМС.
Полис первичного ДМС предусматривает расходы на лечение. Полис дополнительного ДМС оплачивает любой вид медицинской помощи, который не вошел в ОМС, а также дополнительные процедуры (стоматология и протезирование, лечение онкологических заболеваний по ДМС, тяжёлых травм позвоночника и т.д.).
Например, при получении травмы оплачивается отпуск по нетрудоспособности, а после родов – отпуск по уходу за ребенком.
Тарифные ставки по страховке полностью основаны на статистических данных по заболеваниям того или иного рода, смертности, рождаемости и др.
В зависимости от этих категорий стоимость полиса существенно дифференцируется, что относит ДМС в сферу коммерческого типа страхования.
Таким образом, страховка ДМС покрывает внезапно появившиеся расходы, ставшие следствием травмы или заболевания. Полис также гарантирует расходы на восстановление и уход.
Омс или дмс – в чем отличие? | калякин алексей – персональный блог
На текущий момент существует три способа получения медицинской помощи для гражданина Российской Федерации – обращение к врачу по полису обязательного медицинского страхования (ОМС), по полису добровольного медицинского страхования (ДМС), а также самостоятельное обращение к врачу за собственные средства. В силу того, что последний вариант не является рациональным с точки зрения расходования личных (семейных) средств, в текущей статье мы рассмотрим основные преимущества и недостатки ОМС и ДМС.
Что такое обязательное медицинское страхование?
Обязательное медицинское страхование – это страхование, которое позволяет гражданину РФ получать медицинские услуги при наступлении страхового случая (возникновении заболевания). Оплата услуг осуществляется страховой компанией, выпустившей полис. Страховые взносы за сам полис оплачиваются из фонда обязательного медицинского страхования, в который работодатели обязаны ежемесячно отчислять 5,1% от заработной платы сотрудников.
Полис ОМС доступен только для граждан РФ или лиц, имеющих вид на жительство в РФ.
Что такое добровольное медицинское страхование?
Добровольное медицинское страхование – это страхование, позволяющее застрахованному лицу получать медицинскую помощь при наступлении страхового случая в заранее определенных условиями страхования лечебно-профилактических учреждениях. В данном случае оплата медицинских услуг осуществляется также страховой компанией, однако страховые взносы осуществляются самим застрахованным. За счет этого полис ДМС доступен для любого желающего вне зависимости от гражданства.
Основные отличия полиса ОМС от полиса ДМС
По полису ОМС покрывается лечение большинства заболеваний (указать, где посмотреть список)
По полису ДМС список покрываемых заболеваний определяется на этапе формирования договора страхования, и влияет на стоимость полиса.
По полису ОМС у застрахованного нет возможности выбора лечебного учреждения. Основной спектр услуг оказывается в том государственном лечебно-профилактическом учреждении, к которому гражданин прикреплен по месту жительства. Экстренная помощь возможна во всех государственных лечебно-профилактических учреждениях.
При заключении полиса ДМС определяется список учреждений, как государственных, так и частных. Также у застрахованного имеется возможность пользоваться услугами нескольких клиник одновременно.
Прием у врача по полису ОМС происходит в порядке живой очереди или по предварительной записи в том учреждении, к которому прикреплен застрахованный.
Так как по полису ДМС доступен более широкий выбор лечебных учреждений, для посещения специалистов доступно больше вариантов по времени, что делает запись более комфортной.
Простые анализы и исследования покрываются полисом ОМС без ограничений.
Полисом ДМС также покрываются простые анализы, однако может быть установлено ограничение на количество однотипных анализов и исследований в течение определенного периода времени.
- Сложные анализы и исследования (КТ, МРТ, биопсия и пр.)
Сложные анализы и исследования покрываются ОМС на общих основаниях или за дополнительную плату. Производятся такие анализы в порядке общей очереди. Ожидание очереди может длиться несколько месяцев (в зависимости от типа анализа /исследования и доступности оборудования).
По полису ДМС сложные анализы и исследования производятся, если это предусмотрено в договоре. Необходимости ожидания в очереди нет.
В обоих случаях такие исследования проводятся исключительно по предписанию врача.
По полису ОМС предусмотрена госпитализация, в случае необходимости.
По полису ДМС госпитализация возможна, если она предусмотрена условиями страхования. Также условиями может быть предусмотрено пребывание в одноместной палате или палате повышенного комфорта.
По полису ОМС оказание услуг скорой помощи осуществляется в порядке, установленном законом.
По полису ДМС услуги скорой помощи предоставляются, если они предусмотрены договором страхования. Некоторые страховые компании предоставляют собственные кареты скорой помощи с отдельным диспетчерским пультом.
- Рычаги влияния на клиники и врачей
По полису ОМС права и обязанности как пациентов, так и лечебно-профилактических учреждений и врачей определены законодательством РФ.
По полису ДМС контроль за качеством предоставляемых услуг осуществляется страховой компанией. Могут быть предусмотрены штрафы и компенсации пациенту за некачественное оказание медицинских услуг.
По полису ОМС не предоставляется выбор конкретного специалиста и заключение консилиума врачей. Такое возможно только в экстренном случае.
В расширенных страховых программах по ДМС возможен выбор конкретного специалиста и заключение консилиума врачей.
По полису ОМС предоставляется возможность вакцинации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.
По полису ДМС такая услуга предоставляется, если это предусмотрено в договоре страхования.
- Выезд за рубеж и лечение за границей
При выезде за рубеж полис ОМС перестает действовать – его покрытие ограничено территорией РФ. Лечение за границей также не предусмотрено полисом ОМС.
В зависимости от условий договора ДМС возможно предоставление медицинских услуг при выезде за рубеж. Также в условия страхования по ДМС можно включить лечение за границей.
- Высокотехнологичное лечение
Высокотехнологичное лечение в рамках ОМС в большинстве случаев доступно, но производится в порядке общей очереди или по квотам. При потребности в дорогостоящих препаратах могут использоваться российские аналоги необходимых лекарств.
- Косметологические операции и эстетическое протезирование
По полису ОМС возможны косметологические операции и эстетическое протезирование в порядке общей очереди или по квотам.
В рамках ДМС данная услуга обычно предоставляется в области эстетической стоматологии. Косметологические операции производятся по дополнительному согласованию со страховой компанией.
По полису ОМС доступна физиотерапия в соответствии с установленными законом стандартами. Физиотерапевтические мероприятия ограничены возможностями медицинского учреждения.
По полису ДМС физиотерапия доступна в полном объеме, но могут накладываться некоторые ограничения, например возрастные.
По полису ОМС возможны реабилитационные услуги в порядке общей очереди или по квотам.
По полису ДМС реабилитация предоставляется, если это предусмотрено договором страхования. Со страховой компанией может быть согласован расширенный список реабилитационных мероприятий.
Лечение критических заболеваний предусмотрено как по полису ОМС, так и по полису ДМС. Однако по полису ДМС возможно лечение за границей при наличии таких условий в договоре страхования.
Итоги
Каждый из видов медицинского страхования имеет свои плюсы и минусы. Как видно из вышеописанного сравнения, полис ОМС покрывает не все угрозы здоровью застрахованного, или же предоставляет некоторые неудобства, как необходимость ожидания в очереди или невозможности лечения за границами территории РФ. Однако данный вид страхования гарантирован каждому гражданину РФ условно бесплатно, так как фонд оплаты медицинских услуг формируется за счёт обязательных отчислений работодателей. Полис ДМС, напротив, снимает все неудобства потребителя медицинских услуг, описанные выше, но помимо того, что оплата полиса производится самим страхователем, дополнительные условия договора подразумевают увеличение стоимости полиса.
Особенности обязательного полиса
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – форма социальной защиты населения, полностью регулируемая государством. Затраты на страхование отчисляются за счет средств работодателей любых организационных форм в виде единого социального налога (ЕСН).
Средства из фонда ОМС расходуются на текущие медицинские расходы государственных больниц и медицинских центров.
Поэтому каждый гражданин, работающий или безработный, имеет конституционное право (ст.41 Конституции) на охрану здоровья.
В России ОМС, как и в большинстве западных стран, является всеобщим и государственным. Финансируется за счёт специальных государственных и территориальных фондов (ФОМС).
Тарифы для физических и юридических лиц устанавливаются Правительством.
Все граждане получают одинаковую гарантированную медицинскую помощь, а также профилактическую и лекарственную поддержку в определенных объемах и формах.
ОМС гарантируется следующими законодательными актами:
Дополнительными законодательными актами выступают:
- Постановление «О государственной поддержке развития медицины и улучшения обеспечения граждан медицинскими препаратами».
- «Об утверждении перечня медицинских препаратов, отпускаемых по рецепту врача при оказании дополнительной медицинской помощи отдельным группам лиц, имеющим право на получение государственной социальной помощи».
- Перечень жизненно важных лекарственных препаратов ПЖВЛП (“Об утверждении перечней жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов медицинского применения на… год”).
Полис ОМС может получить гражданин РФ или временно проживающий на ее территории иностранец.
При смене места регистрации или паспортных данных полис переоформляют в отделениях Росгосстраха или других учреждениях, уполномоченных на выдачу полисов государственного образца по программам ОМС.
При этом человек, обращающиеся за медицинской помощью является застрахованным лицом, а не страхователем (работодатель, государство).
В обязательном медицинском страховании существует два типа программ: базовая и территориальная.
Базовая программа включает:
Территориальная программа ОМС действует на территории субъекта и выступает дополнительной частью по отношению к базовой программе.
Разрабатывается уполномоченными органами субъекта РФ с учетом особенностей региона, которые непосредственно влияют на здоровье и способы оказания помощи при необходимости.
Оформляется законом и различными перечнями с указанием конкретных медицинских услуг, например, закон “О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи”.
Действие территориального полиса ОМС никак не отменяет базовый.
Например, при обнаружении ВИЧ человек лечится в государственных учреждениях, но по стандартам, установленным на федеральном уровне
По территориальным полисам оказывается помощь по аналогии с базовой программой. Однако, получить необходимое лечение при туберкулезе и ВИЧ невозможно.
Также стоит отметить, что в рамках базовой программы некоторые услуги предоставляются на платной основе.
Правила и Перечни платных и бесплатных услуг устанавливаются документами:
Сравнительная таблица
Чтобы наглядно продемонстрировать сходства и различия по одним параметрам ОМС и ДМС, предлагаем обратиться к таблице.
| Государственное социальное страхование | Коммерческое личное страхование |
|---|---|
| Всеобщее массовое | Индивидуальное или групповое |
| Регламентировано законом “О медицинском страховании граждан в РФ” | Регламентировано общим законом о страховании “Об организации страхового дела в РФ”, частично законом ” О медицинском страховании граждан в РФ” |
| Осуществляется государственными и подконтрольными им учреждениями и организациями | Осуществляется любыми страховыми фирмами |
| Правила страхования оформляются законами, постановлениями и указами | Правила страхования оформляются страховой фирмой по договоренности с учетом законодательства |
| Страхователями являются органы государственной и муниципальной власти | Страхователями выступают физические и юридические лица |
| Осуществляется за счет взносов и налогов от работодателей, государственного и муниципальных бюджетов | Осуществляется за счет личных средств граждан и предприятий |
| Программа ОМС (минимальные гарантии) утверждается Правительством | Программа ДМС разъясняется в договорах индивидуального страхования |
| Тарифы устанавливаются по единой для всех методике | Тарифы рассчитываются индивидуально |
| Контроль качества устанавливается государством | Контроль качества производится сторонами совместно (при необходимости – с участием государства) |
| Доходы от страховок направляются на развитие медицинского страхования | Доходы используются по усмотрению страховых фирм |
| Обеспечивает минимальный объём медицинской и лекарственной помощи | Позволяет получить дополнительные услуги сверх полиса ОМС |
| Безвозмездное | Платное |
| Бессрочное | Срочное |
| Перечень медучреждений устанавливается территориальной программой ОМС | Выбор больницы и клиники остаётся за страховой компанией |