Добровольцы России Полная программа ДМС, от 100 000 ₽
Все, что в базовой и расширенной, плюс:
Эти перечни ориентировочные — вам страховая может предложить другие условия, убрать или добавить услуги или вообще отказать. Всегда читайте договор, чтобы не было сюрпризов.
Единого договора страхования по ДМС нет — каждая страховая прописывает свои условия в удобной для нее форме. Перед оплатой полиса внимательно изучите все приложения к договору — там должно быть подробно описано, где и от чего вас будут лечить за счет страховой, а в каких случаях страховая платить откажется.
По ДМС лечить не будут
Как посетить врача в клинике
В программах страхования есть пункт об амбулаторно-поликлинической помощи — это обычная медицинская помощь в клинике, когда вы приходите к нужному врачу на консультацию и получаете назначения. В программе страхования перечислены специализации врачей, к которым можно обращаться, а также обследования и процедуры, которые вам положены, если есть показания.
Амбулаторно-поликлиническую помощь по ДМС оказывают по определенной схеме. Например, у вас заболело ухо — это будет страховой случай, острое заболевание. Вы можете обратиться к отоларингологу в поликлинику, которая входит в программу страхования. Врач назначает обследование, например общий анализ крови, и лечение, например продувание слуховых труб.
в среднем стоит один прием врача в частных клиниках Москвы
Все назначения врача должна одобрить страховая компания. Врач может связаться с ней для уточнения назначений во время приема, если процедуры и анализы можно сделать сразу. Бывает так, что назначения будут сделаны в другой день: например, вам нужен рентген, а запись есть только через два дня. Тогда врач может передать заявку в электронном виде или по телефону не сразу, а после вашего визита. В этом случае с вами свяжутся позже и сообщат о решении страховой компании.
После лечения вы еще раз приходите на осмотр к врачу. Если все хорошо, он закрывает больничный лист. А если нужны еще процедуры или обследования и наблюдение продолжается, то новые медицинские услуги врач опять согласует со страховой компанией.
Немного другая ситуация с травмами. Травмпункты работают исключительно по ОМС, договоров со страховыми компаниями на обслуживание по ДМС у них нет. Однако по корпоративной страховке можно попасть на консультацию к травматологу либо вызвать скорую, чтобы она отвезла в стационар с травматологическим отделением, если травма тяжелая и это входит в условия программы.
Иногда в программу страхования входят не только обычные поликлиники и частные клиники, но и специализированные медицинские организации, например научно-исследовательские институты или медцентры узкого профиля. Чтобы попасть в такую клинику, нужно получить подтверждение, что в обычной проблему решить невозможно, то есть посетить врача нужной специализации и взять у него направление. В направлении должна быть прописана цель консультации в специализированной клинике, например решение вопроса о дальнейшей тактике лечения. Этого будет достаточно для страховой компании.
ДМС в разных ситуациях
Как оформить ДМС через работодателя
Оформить ДМС можно несколькими способами.
ДМС от работодателя — это самый простой и выгодный вариант. Многие крупные компании для привлечения лучших кадров стремятся включать такую опцию в социальный пакет: обычно ДМС оформляется сотрудникам, которые прошли испытательный срок. Работодатель сам заключает договор со страховой, участия сотрудника не требуется. В среднем такой полис обходится компании в 25–50 тыс. рублей на человека. Для сотрудника полис бесплатный или с доплатой за стоматологию. Также некоторые работодатели предлагают по корпоративным тарифам застраховать близких родственников, например супруга, родителей или детей.
Коллективный договор страхования — это способ купить полис со скидкой, если работодатель не оформляет ДМС сам. В этом случае сотрудники платят за полис сами, но проводят договор через работодателя. Например, группе от 10 человек страховщик может предложить более выгодные условия. « В случае оплаты полиса за счет сотрудников экономия будет до 10 %», — поясняет Олеся Сабанова, директор по андеррайтингу личных видов страхования страховой компании «Согласие».
Так выглядит первый лист полиса на ДМС от работодателя. Он содержит номер полиса, срок его действия и телефоны для связи, если наступил страховой случай
Как вернуть часть денег за детский полис ДМС с помощью налогового вычета
За полис ДМС, в том числе купленный ребенку, можно вернуть часть потраченных денег в виде НДФЛ за счет вычета — 13% от всей суммы, не превышающей 120 000 ₽ в совокупности с вычетами за фитнес и обучение. Таким образом, за счет вычета можно вернуть до 15 600 ₽.
Вычет получал мой муж, так как я ухаживаю за ребенком и не работаю. Он подал заявление через личный кабинет на сайте налоговой службы, из документов понадобился только скан договора со страховой компанией и документ об оплате полиса. В итоге нам вернули 7923 ₽ — 13% от 56 100 ₽. То есть на страховку мы потратили 48 177 ₽.
Если посещать частные клиники самостоятельно, вычет получить тоже можно. Но в этом случае может быть сложнее собрать документы: в каждой клинике нужно получить справку об оплате услуг.
Расширенная программа ДМС, от 50 000 ₽
Все, что в базовой, плюс:
Как пользоваться ДМС
Если у вас уже оформлен ДМС, за помощью в случае болезни можно обратиться двумя способами.
Прямой доступ. Страховая выдает клиенту список медицинских учреждений, в которых можно лечиться по ДМС. Застрахованный просто обращается в одну из указанных клиник, предварительно уведомлять страховую не нужно.
Звонок на «медицинский пульт». Прежде чем идти в больницу, клиент звонит на круглосуточный номер страховой компании. Ему отвечает оператор, который подтверждает или не подтверждает, что страховая готова оплатить нужную услугу. Обычно такими операторами работают люди со средним и высшим медицинским образованием. Они выслушивают жалобы клиента и подбирают необходимую клинику, заранее просчитывая, какие именно услуги будут оказаны пациенту. Если требуемые процедуры попадают под страховку, оператор записывает клиента на прием и высылает в клинику гарантийное письмо: мол, лечите этого гражданина, а мы заплатим вот за эти процедуры.
Это удобно, если застрахованный редко посещает больницы или если с ним что-то случилось в выходные, когда нужная клиника закрыта. По идее, сотрудники страховой должны хорошо знать, где, как и по каким ценам оказываются медуслуги как в плановых, так и в экстренных ситуациях: в какой клинике сильные терапевты, в какой хороший кардиолог, а куда вообще ходить не стоит.
Запомнить
В момент покупки полиса для ребенка меня немного смущала цена, так как 56 100 ₽ — довольно большая сумма. Потом я посчитала, что это всего 4675 ₽ в месяц, вполне приемлемо.
все услуги я оплачивала сама, то почти на 3000 ₽ больше и без поддержки страхового агента. Стоимость услуг по отдельности я посчитала по прайсу клиники, где мы наблюдались по полису ДМС.
Ни разу не пожалела, что оформила детский полис ДМС: это сэкономило не только деньги, но и время — не нужно ждать в очередях и волноваться, что нет записи к нужным узким специалистам.
В детский сад ребенок пока не ходит, поэтому болел он не очень часто. Правда, как раз после оформления страховки у него появились высыпания на лице, которые оказались аллергией. Чтобы узнать диагноз, пришлось обращаться к врачам чаще, чем обычно, и сдать несколько анализов. Возможно, для часто болеющих детей добровольное страхование будет еще выгоднее.
При самостоятельном обращении в частную клинику на услуги по полису потратила 59 070 ₽
Даже если компания не предлагает своим работникам медицинскую страховку, они могут скинуться и купить коллективный договор ДМС через работодателя. Это выгодно всем: работодатель, оформляя корпоративный ДМС, сможет снизить свою налогооблагаемую базу, а сотрудники получат полисы гораздо дешевле, чем если бы они покупали их по отдельности.
Стоимость базового полиса ДМС для частного лица начинается от 20 000 ₽. Если ДМС покупают на коллектив, в пересчете на каждого человека цена полиса начинается с 10 000 ₽. Это выгодно, если учесть, что всего один прием у врача в частном медицинском центре стоит от 800 ₽, а выезд бригады частной скорой помощи или вызов специалиста на дом — от 2000 ₽.
С другой стороны, у здорового и удачливого человека эти расходы не оправдаются и он своим взносом заплатит за других.
Обычно страховые компании продают полисы ДМС рабочим коллективам от 10 человек. Часто страховые не проверяют, работает ли человек в данной организации или пришел со стороны — главное — размер группы. Поэтому можно предложить друзьям и знакомым тоже присоединиться к вашему корпоративному ДМС.
Еще на рынке работают компании-посредники, предлагающие всем желающим в индивидуальном порядке прикрепиться к большим корпоративным программам страхования. Обещают учесть пожелания клиента по наполнению программы и дать скидку 50% и больше. Надежность таких посредников и правовая организация отношений с ними неясны.
Последствия кутежа и попытки суицида
Ни при каких условиях страховая не оплатит лечение пациента, если установит, что травмы он получил в состоянии алкогольного, наркотического опьянения или токсикологического отравления.
Также страховая не оплатит лечение после умышленного нанесения вреда собственному здоровью или попытки суицида.
Еще в список страховых случаев не входит причинение вреда здоровью в результате радиационного облучения, военных действий, народных волнений, терактов, стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций.
Кого не застрахуют
Страховые компании обычно не оформляют ДМС, если человек состоит на учете в наркологическом, психоневрологическом, противотуберкулезном, кожно-венерологическом, онкологическом и других диспансерах. Также не застрахуют больных СПИДом или людей с инвалидностью 1-й или 2-й группы.
Как правильно пользоваться ДМС от компании
Получить полис страхования. Полис ДМС может быть электронным, бумажным и в виде пластиковой карточки. В каком виде его выдадут вам, определяет страховая компания. Многие до сих пор делают полисы только в виде пластиковых карточек или на бумаге, как старые полисы ОМС. В этом случае полис должен быть на руках при каждом визите в клинику.
Если полис электронный, то перед первым визитом в клинику его лучше распечатать — на случай, если страховая компания не успела передать туда ваши данные. Потом такой полис уже можно не приносить с собой.
В полисе надо обязательно проверить правильность заполнения, то есть указаны ваши ФИО. Самостоятельно поправить в нем данные не получится, это может сделать только страховая компания по просьбе работодателя: только он может направить запрос, чтобы скорректировать их.
Если вы нашли в полисе ошибки, сразу сообщите об этом работодателю. Это важно: если в клиники, где вы будете лечиться по договору ДМС, направят ошибочные данные, вам могут отказать в приеме.
Так может выглядеть полис ДМС. В нем должны быть указаны номер полиса, ФИО владельца, срок действия, номера телефонов страховой компании
Изучить программу страхования. Виды медицинской помощи и конкретные услуги, которые положены вам по ДМС, а также клиники, куда можно обратиться, перечислены в программе страхования. В есть список исключений, которые полис не покрывает.
Работодатель может предоставить программу страхования в бумажном или электронном виде вместе с полисом. Бывает, что на руки сотруднику выдают не полный текст программы, а так называемую памятку с кратким перечнем услуг — выжимку из программы. Ее страховая компания составляет по просьбе работодателя.
Если по памятке непонятно, что входит в ДМС, можно запросить приложение к договору с полным описанием программы в отделе кадров либо позвонить в страховую компанию и уточнить, что вам положено по полису.
Выяснить, как записываться в клиники. До того как воспользоваться полисом в первый раз, нужно уточнить, как вам придется взаимодействовать с клиниками. Если этот момент не прописан в программе страхования — а такое часто бывает, — то узнать эту информацию можно в страховой компании.
Бывает, что запись в клинику возможна только после согласования со страховой компанией. Тогда, чтобы попасть к врачу, надо позвонить в страховую компанию и объяснить ситуацию, после чего представитель компании определит, какие услуги вам нужны и куда за ними обращаться. Затем страховая компания отправит в клинику гарантийное письмо — обязательство о том, что она оплатит услуги, перечисленные в нем. Это занимает в среднем Получать гарантийное письмо на руки не нужно: компания всегда сама отправляет его в клинику, а оператор обычно сам записывает на прием к нужному врачу на удобное вам время.
Часто алгоритм проще: вы можете сразу обращаться в клинику, не уведомляя страховую компанию. То есть записываться на прием к нужному врачу как обычно — через регистратуру или другим способом. Клиника потом сама передает информацию о тех услугах, которые вам оказаны, в страховую компанию, вам ничего делать не надо.
Получить направление врача на любое обследование или лечение. По корпоративному ДМС можно получить только те услуги, которые назначил врач. То есть если у вас возникли проблемы, сначала надо записаться к профильному врачу, а потом уже делать анализы и проходить обследования по его направлению. То, что вы решили пройти самостоятельно, страховая компания не оплатит.
Например, у вас заболела спина и вы пошли на МРТ сами, без направления доктора. В этом случае платить придется самостоятельно: даже если в программе страхования такое исследование есть, страховая компания его не согласует и в клинике потребуют деньги с вас.
Стоит проверить, какую информацию страховая компания передала в клиники
Прикрепление к клинике. Страховая компания направляет в клиники списки сотрудников компании-клиента, которым положено обслуживание по ДМС. До первого визита нужно проверить, вас к клинике. Во время первой записи, особенно если вы только что получили полис, стоит уточнить в регистратуре, вы в списках. Обработка информации в клинике может занять некоторое время — иногда несколько дней. Тогда клиника будет запрашивать у страховой гарантийное письмо на ваше обслуживание, пока данные не внесут в базу. Поэтому, если случай не экстренный, проще немного подождать, либо можно самостоятельно попросить страховую компанию направить в клинику гарантийное письмо с обязательством оплатить услуги.
Программа страхования для клиник. Страховая компания направляет страховую программу с перечислением услуг в те клиники, куда вы можете обращаться по полису ДМС. Иногда туда может быть передана не ваша текущая программа, а типовая — бывает, что в них есть значительные различия. Если вы уверены, что процедуры, обследования или консультации положены по вашему полису, а в клинике говорят обратное, лучше сразу перепроверить: позвонить в страховую компанию самостоятельно или попросить сделать это представителя клиники.
Если вы оплатите услугу, которая была положена по полису ДМС, деньги вернуть можно. Однако потребуется гарантийное письмо от страховой компании, заявление на имя главного врача о возврате денег и чеки, подтверждающие самостоятельную оплату.
Какой полис ДМС выбрать для ребенка
Полисы ДМС для детей, как и для взрослых, делятся на два вида: с франшизой и без.
Полис с франшизой. Франшиза может быть трех видов: условная, безусловная и временная.
Сама франшиза — это сумма, в пределах которой пациент оплачивает лечение самостоятельно. Условная франшиза означает, что, если стоимость лечения превысила эту сумму, страховая оплатит все целиком.
Например, франшиза — 10 000 ₽. Если лечение обошлось в 9999 ₽, его оплачивает пациент, а если в 10 100 ₽ — страховая компания.
Безусловная франшиза означает, что, если стоимость лечения превысила установленную сумму, страховая оплатит только это превышение. Например, если франшиза 10 000 ₽, а лечение обошлось в 15 000 ₽, страховая оплатит только 5000 ₽.
Временная франшиза означает, что полис ДМС начнет действовать не сразу после оформления договора, а через время. Например, через полгода.
У большинства страховок есть двухнедельный «период охлаждения»: в этот срок клиент может вернуть деньги, если передумал, и многие полисы начинают работать только через две недели, когда возврат оплаты невозможен. Так бывает не всегда: полисом моего ребенка я смогла воспользоваться уже через два дня.
Полис без франшизы. Это означает, что клиент при покупке оплачивает стоимость полиса и пользуется всеми услугами, включенными в договор, ничего не доплачивая клиникам. Платить дополнительно нужно только за то, что не включено в программу страховки. Полис ДМС без франшизы стоит дороже, но, если нет серьезных заболеваний, увеличивающих цену услуги, он может быть выгоднее.
Полисы с франшизой я не рассматривала. Мне хотелось заплатить один раз и не думать, где срочно искать деньги на врачей, если ребенок заболеет. К сын растет относительно здоровым ребенком, ему не требуется дорогостоящее лечение. А это значит, что, скорее всего, стоимость вызова врача каждый раз будет укладываться в размер франшизы, такой полис для меня бесполезен.
Как оформить ДМС самостоятельно
Оформить ДМС можно и без работодателя. Чтобы купить полис самостоятельно, нужно:
После этого страховая компания заключает с клиентом договор лично или высылает на электронную почту. В договоре прописаны условия страхования, описание программы, указаны номер полиса и телефоны, по которым нужно звонить, если наступил страховой случай. Иногда все условия прописаны непосредственно в полисе.
Такой полис, по оценке эксперта, в среднем обойдется клиенту на 50% дороже, чем работодателю. Это связано с тем, что работодатель оплачивает полисы сразу на всех сотрудников.
Каждый страховщик имеет собственные программы и сеть клиник, с которыми он работает, но примерный ориентир по ценам можно понять из примеров.
Примеры стоимости полисов ДМС для физлиц в Москве
на 21 июля 2023 года
Рейтинг страховщиков ДМС по данным «Эксперт РА» по итогам 2022 года
Чтобы сэкономить на стоимости ДМС, можно оформить полис с франшизой. При наступлении страхового случая человек оплачивает услуги в соотношении, которое предусмотрено договором, например пополам. « Обычно франшиза распространяется на поликлинические услуги и стоматологию, а на стационарную помощь, как правило, нет», — поясняет Олеся Сабанова.
Примеры стоимости полисов ДМС с франшизой для физлиц в Москве
на 21 июля 2023 года
Полисы для семей с детьми. Полисы для семей предлагают всего несколько страховщиков. Их цена зависит от города проживания, пола и возраста членов семьи, перечня клиник и наполнения медицинской программы. Например, стоимость полиса ДМС, который включает только телемедицину, — от 5 000 ₽ в год на семью из трех человек.
Некоторые страховые предлагают скидки при оформлении индивидуальных полисов ДМС на каждого следующего члена семьи.
Полисы для пенсионеров. Страхование для пожилых людей обходится намного дороже обычного, так как страховщики применяют коэффициент к стандартной цене. Для возраста 55–60 лет учитывают коэффициент от 1,5, для людей старше 60–70 лет — от 2,5. Человека совсем преклонных лет компания страховать, скорее всего, откажется.
Хронические заболевания
Если клиент уже страдает некоторыми серьезными заболеваниями и ему предстоит длительное лечение и реабилитация, страховая может вообще отказаться заключать с ним договор ДМС: для нее это слишком затратно. Вот самые распространенные нестраховые случаи:
Хронические заболевания по ДМС будут лечить только в стадии обострения, когда есть угроза жизни. При этом проходить периодические осмотры, чтобы обострений не было, по ДМС, скорее всего, не получится.
Если у клиента найдут сахарный диабет, гепатит или рак уже в период действия полиса, страховая оплатит все процедуры до момента постановки диагноза. За последующее лечение пациенту придется платить самому.
Это только небольшая часть списка исключений из страхового покрытия
Даже если клиенту удастся скрыть от страховой наличие серьезного заболевания, его могут обнаружить при лечении в период действия ДМС. Если страховая поймет, что ее ввели в заблуждение, она имеет право разорвать договор. Клиент потеряет деньги.
Как вызвать скорую или неотложную помощь по ДМС
В программу страхования может входить скорая и неотложная помощь. Стандартный список услуг: осмотр врача и экстренная помощь на дому, а при необходимости — транспортировка в стационар. Чтобы вызвать бригаду скорой или неотложной помощи, нужно позвонить в страховую компанию по номеру телефона, указанному на полисе ДМС. Он работает круглосуточно.
в среднем стоит вызов скорой для помощи на дому в Москве. Если понадобятся процедуры или анализы, придется оплатить их отдельно
В программе обычно прописывают территориальные границы, в пределах которых может быть оказана такая помощь: например, «в пределах административной границы города» или «в пределах 30 км за Мкадом». Если вы находитесь дальше указанного радиуса, страховая компания может предложить оплатить дополнительный километраж за свой счет по тарифам коммерческой скорой.
Например, по договору страховая компания обязана оплатить вызов в пределах 30 км за Мкадом, а вы находитесь за 32 км. Значит, эти два километра надо будет оплатить коммерческой станции скорой помощи, откуда направили бригаду. Страховая компания передает информацию о расценках, а вы можете согласиться или отказаться. Если такой вариант не подходит, придется вызвать скорую помощь по ОМС.
Если сотрудник страховой компании принимает вызов и направляет бригаду, значит, выезд согласован и будет оплачен, независимо от того, чем он закончился: госпитализацией или помощью на месте. Обычно, если по полису вам положена скорая и неотложная помощь, сотрудник страховой не будет разбираться в ситуации и отправит бригаду, основываясь только на вашей просьбе.
Однако иногда в программе страхования отдельно прописаны показания к скорой и неотложной помощи — тогда сотрудник учитывает их, когда принимает решение. Это, например, могут быть травмы и ожоги, любые острые боли, нарушение сознания, удушье, внезапная потеря зрения, сильное повышение давления с тошнотой и головокружением или другие проявления состояний, опасных для жизни.
По регламенту время, за которое коммерческая бригада скорой помощи должна до вас доехать, составляет в среднем 40 минут — может быть быстрее, но может быть и дольше в зависимости от загруженности. О том, сколько придется ждать, вам должен сказать представитель страховой компании.
Если есть реальная угроза вашей жизни, то кроме вызова бригады скорой медицинской помощи по ДМС стоит продублировать вызов в городскую скорую по номерам 103 или 112. У такой скорой регламентированное время доезда быстрее — до 15 минут. Эта рекомендация обычно прописана в программе страхования, также представитель компании может сам попросить вас так сделать, если симптомы кажутся угрожающими.
Медуслуги в других городах
Обычно зона действия полиса ДМС ограничена городом проживания клиента — это указывается в договоре. Поэтому поехать бесплатно лечиться в столичных клиниках, оформив ДМС в другом регионе, скорее всего, не получится.
Некоторые страховые компании иногда делают клиентам «подарок» — включают экстренную помощь по всей России в программу ДМС. Часто это просто маркетинговый ход: по закону при угрозе жизни медицинская помощь оказывается по всей стране, любому гражданину и всегда бесплатно.
Как пользоваться детским полисом ДМС
Выбор клиники и врача. Полис ДМС обычно предусматривает выбор из нескольких клиник. В нашем случае такой вопрос не возник, так как мы живем в маленьком городе, где подходящая страховая компания сотрудничала только с одной частной клиникой.
Зато я могла выбрать врача. Меня сразу спросили, предпочтения, я прикрепиться к конкретному доктору. Такого не было, но я сказала, что наблюдаться у доброжелательной молодой женщины.
Страховая компания посоветовалась с клиникой, чтобы выяснить, кто больше подходит. Затем к нам домой еще до заключения договора пришла педиатр и провела первичный осмотр. Врач мне понравилась, и я подписала контракт на год. не сложилось, в страховой другого доктора. Еще я могу поменять педиатра в любой момент, пока не закончился срок договора.
Запись в клинику. Обычно для взрослых есть только два варианта взаимодействия с клиниками по полису ДМС:
В детском ДМС тоже могут быть такие правила, а могут быть и более простые варианты — все это прописано в условиях программы.
Например, у нас есть педиатр, который ведет ребенка. Записываться на приемы и обследования нужно через него. Я пишу доктору в «Вотсапе», рассказываю о проблеме, а она отвечает, когда сможет приехать или что делать, если очный осмотр не нужен. Мне удобнее вызывать педиатра на дом — по страховке есть такая возможность, поэтому в клинике его мы не посещаем.
Еще я сообщаю педиатру о желании посетить узкого специалиста или пройти обследование — врач сама формирует заявку и отправляет ее в базу. Когда заявка одобряется страховой, мне перезванивают из клиники и мы договариваемся о времени приема.
При первом посещении клиники по полису ДМС надо подойти в регистратуру за несколько минут до приема. Там запишут данные ребенка и родителя. Теоретически может понадобиться индивидуальный номер пациента, указанный в договоре со страховой. Но у нас его не спрашивали ни разу: мы были в трех филиалах частной клиники, к которой прикреплены, и везде он уже был в базе данных.
Когда врач первый раз приезжает на дом, он заранее знает, к кому едет и что прием оплатит страховая компания, никаких документов не нужно.
Такую карту для ребенка нам выдали при подписании договора ДМС. Туда можно вкладывать результаты анализов и обследований. Но я ею не пользуюсь, потому что все документы приходят на электронную почту
Спорные ситуации. Они могут возникнуть, когда страховая компания не одобрила ту или иную процедуру, а пациент считает, что она входит в страховку, и не согласен с отказом. Может быть так, что клиника некачественно выполнила свои обязанности или произошел конфликт с педиатром и клиент хочет его поменять.
Во всех этих случаях нужно обращаться к страховому агенту, с которым заключался договор. Он должен разобраться. Например, однажды нам надо было срочно попасть на осмотр к окулисту, потому что у ребенка начался конъюнктивит, а клиника затягивала с записью. Я написала страховому агенту, через час со мной связались и согласовали время приема.
Связь с врачом по телефону. Это очень важный момент: я всегда могу написать доктору и задать волнующие вопросы. По договору такая возможность есть в любой день, кроме выходных и праздников. На самом деле с педиатром можно договориться о возможности писать и в другое время. Иногда бывает так, что я пишу вечером или в выходные, но стараюсь этим не злоупотреблять. Судя по чату в «Вотсапе», пишу доктору я примерно раз в месяц.
Что будут лечить по ДМС
Иногда люди думают, что ДМС — это такой неограниченный пропуск в частную клинику, как абонемент в бассейн или спортзал. На рынке есть и такие предложения, но это не страхование, а пакетные программы конкретных медицинских центров.
Например, клиника может предложить программу «Диагностика головных болей» за 100 тысяч рублей, туда будет входить несколько десятков исследований. Это не ДМС.
ДМС — страховка от болезней: простуды, отравлений, травм и так далее. В большинство программ ДМС не входит плановый визит к врачу, получение справок для прав, разрешения на оружие или занятий спортом. Услуги, на которые вы можете рассчитывать, зависят от категории вашей программы ДМС. Бывает базовая, расширенная и полная категория.
Я составил усредненные перечни медуслуг и программ ДМС, которые смог получить у страховых компаний. Но если хотите посчитать ДМС самостоятельно, в помощь:
Красоту неземную
В базовую и расширенную программы ДМС практически никогда не входит эстетическая медицина и косметология: удаление родинок и папиллом, отбеливание зубов, пластические операции. Услуги психотерапевта обычно входят только в полный страховой пакет.
Если болят глаза, по ДМС можно прооперировать катаракту, но нельзя сделать операцию по улучшению зрения, потому что близорукость или дальнозоркость не влияет на здоровье пациента.
Как я выбирала страховую компанию
Когда я искала подходящий вариант ДМС, у меня не было списка страховых фирм или конкретной компании, в которой застраховаться. Я никогда ранее не сталкивалась с этой сферой. Поэтому искала , как и любую другую информацию в интернете.
При выборе обращала внимание на следующие пункты.
Отзывы. Конечно, опираться только на них нельзя, так как личный опыт знакомых может быть субъективным, а отзывы в интернете — проплаченными. Но если отрицательных отзывов много, это повод задуматься и обойти компанию стороной.
Дата основания. Компании, работающие на рынке много лет, вызывают больше доверия. Хотя это, конечно, не значит, что молодая фирма обязательно окажется хуже.
Цены. Слишком низкая стоимость страховки может говорить о том, что полис почти ничего не покрывает.
Не все страховые компании в принципе подходят для оформления детского ДМС. Некоторые работают только с корпоративными клиентами, то есть компаниями, которые хотят купить ДМС для сотрудников, в других есть услуги только для взрослых пациентов.
Еще есть страховые компании, которые предлагают только полисы с франшизой, что мне тоже не подходило. У некоторых страховых компаний нет клиник-партнеров в Ленинградской области. А в компании от одного крупного банка мне предложили обслуживаться в самой районной поликлинике, куда мы ходили бесплатно.
Есть специальные сайты-агрегаторы, например , подбирающие полисы ДМС по запросам пользователей. На них можно посмотреть оценки конкретных страховщиков. Например, там я нашла компанию, которая работала в моем городе и предлагала детские полисы. Но общая оценка пользователей мне не понравилась, в интернете отзывы также были отрицательными, поэтому полис у них я брать не стала.
В итоге выбирала всего между двумя страховыми компаниями, хотя в начале поиска казалось, что на рынке широкий выбор программ ДМС. Полис купила там, где было лучшее соотношение цены и набора услуг.
Что делать, если непонятно, положена вам по ДМС медицинская услуга или нет
Иногда врачи назначают медицинские услуги, не прописанные в программе страхования ни в качестве разрешенных, ни в качестве исключений, при этом они вам нужны, чтобы поставить точный диагноз или вылечить заболевание. Здесь страховая компания может пойти навстречу и согласовать такую услугу, но от вас могут потребоваться дополнительные действия.
Обычно все назначения со страховой компанией согласует врач. Но в спорных случаях вы можете согласовать медицинскую услугу и самостоятельно. Сначала врач все равно позвонит в страховую компанию, объяснит ситуацию, оценит альтернативные варианты, которые ему предложат вместо нужного назначения. Если они не подходят, страховая компания запросит скан заключения с обоснованием назначений для детального разбора ситуации. Врач отдаст его вам на руки.
После визита к врачу вам надо будет составить письменное обращение в страховую компанию с запросом на оказание нужной услуги. Это можно сделать на официальном сайте страховой компании либо позвонить в страховую компанию и уточнить адрес электронной почты, на который можно направить запрос.
К запросу приложите скан заключения врача, в котором он обосновал выбор тактики лечения или диагностики. В течение нескольких дней с вами свяжется представитель страховой компании и сообщит, компания оказать услугу по полису ДМС.
Если страховая компания не предлагает альтернативных вариантов из страховой программы и отказывает без объяснений, можно направить претензию к ней — также через сайт или по электронной почте. Ее детально изучат в отделе медицинской экспертизы, после чего ответственный врач-эксперт направит вам официальный письменный ответ. Если вы с ним не согласны, можно обратиться за независимой экспертизой, а потом в суд. Однако в моей практике до суда дело ни разу не доходило: эксперты страховой компании стараются найти общий язык с клиентами и решать проблемы так, чтобы обе стороны были довольны.
Что страховая компания не оплатит или оплатит только частично
Сложные для лечения заболевания. Обычно это болезни, требующие постоянного наблюдения и контроля даже без обострений. Либо те, что приходится лечить всю жизнь. Лечение таких заболеваний дорого обходится, страховщики редко его оплачивают.
Чаще всего к ним относят:
Коронавирусная инфекция сначала также не входила в ДМС, однако сейчас страховые компании начали добавлять обследование в свои страховки.
Если заболевание, которое не входит в полис, только подозревается, страховая компания будет оплачивать медицинские услуги до подтверждения диагноза. Например, при подозрении на онкологию страховая компания не может отказать в обслуживании до результатов гистологического исследования — этот анализ уточняет диагноз. После того как онкологический диагноз подтвердится, страхования компания прекратит финансирование только по этому конкретному заболеванию. Если потребуется медицинская помощь по любому другому поводу, она должна быть оказана по ДМС.
Дорогостоящая диагностика и аппаратное лечение. Так, МРТ или КТ всего тела по ДМС пройти не получится, несмотря на то, что большинством страховых программ такая диагностика предусмотрена. Тут есть определенные ограничения:
Еще полис ДМС не покрывает расходы на генетические исследования, а также любые исследования, связанные с вопросами планирования семьи и подготовки к ЭКО.
Корпоративной страховкой, как правило, не предусмотрено дорогостоящее аппаратное лечение и профилактика с помощью любых аппаратов. Например, кинезиотерапия на медицинских тренажерах для реабилитации после травм или инсультов. Аппаратные методики могут использоваться и в других областях, например в офтальмологии для лечения астигматизма. В любом случае они не будут входить в ДМС.
А вот обычная физиотерапия по полису, как правило, положена: по страховке можно пройти курс электро-, свето-, тепло-, лазеро- или магнитотерапии. Иногда предусмотрены даже курсы лечебного массажа, ЛФК, мануальной терапии. Правда, эффективность мануальной терапии и физиотерапии достоверно не доказана.
Стоматология. Ее работодатели предоставляют довольно редко высокой стоимости услуг. Если стоматологическая помощь и предусмотрена программой, то разрешенных манипуляций в ней, как правило, меньше, чем исключений.
В большинстве программ есть ограничения по лечению кариозных зубов, как количественные — например, не более пяти зубов за срок действия договора ДМС, — так и качественные. Например, ДМС работает только при разрушении коронковой части зуба не более чем на 50%.
Удаление зубов при острой боли входит в большинство программ ДМС по стоматологии, но и здесь есть исключения: если требуется сложное удаление зуба мудрости — например, он не прорезался и находится внутри десны или неправильно размещен, — то страховая компания может отказать даже при острой боли. Такие состояния считаются врожденными аномалиями развития, а они в ДМС не входят.
Еще программами ДМС не предусмотрены ортодонтическая и ортопедическая помощь — то есть по полису нельзя установить брекеты, зубные импланты или протезы — и эстетическая стоматология. Например, отбелить зубы или убрать любой косметический дефект эмали по полису ДМС тоже не получится.
Пластическая хирургия и эстетические процедуры. По полису ДМС нельзя провести диагностику и лечение с косметической целью или чтобы улучшить психологическое состояние. Так, не получится увеличить грудь или сделать инъекции ботулотоксина.
Однако в программах встречается оговорка о пластических операциях, необходимость которых обоснована. К ним, как правило, относят пластику после тяжелых травм, например после ДТП, наступивших в течение срока действия договора. В этом случае следует связаться со страховой компанией и уточнить, как можно согласовать лечение.
Еще в программы страхования не входят лечение заболеваний волос и удаление мозолей, бородавок, папиллом, родинок. Но если родинка травмирована или значительно увеличилась в размерах, то есть появились не косметические, а медицинские показания к ее удалению, страховая компания может пойти навстречу, если случай не указан в исключениях из программы.
Ведение беременности и родовспоможение. Его иногда предоставляют по дополнительному соглашению между работодателем и страховой компанией. Как правило, полис предусматривает только нормально протекающую беременность, а не осложнения или заболевания. Поэтому дородовое ведение будет включать обслуживание на поликлиническом уровне: консультации специалистов, анализы, плановые скрининги. потребуется госпитализация, например в отделение патологии беременных, ложиться, скорее всего, придется в стационар по ОМС.
Программа по родовспоможению, как правило, включает и естественные роды, и кесарево сечение, если оно потребуется. А вот на партнерские роды рассчитывать не стоит: в программы страхования они практически никогда не входят.
Альтернативная медицина и диагностика. Страховые компании обычно руководствуются принципами доказательной медицины, поэтому по полису ДМС не удастся пройти нетрадиционную диагностику вроде иридодиагностики или лечение, например гомеопатию, фитотерапию, гирудотерапию, акупунктуру и другое. Лечение, которое относят к экспериментальному или исследовательскому, тоже не входит в программу страхования.
Расходные материалы. К ним, например, относят хирургические сетки, применяемые при грыжесечении, коронарные стенты для кардиохирургии, металлоконструкции для фиксации переломов, эндопротезы тазобедренных суставов — то, что используют во время различных операций, в том числе высокотехнологичных. Если такая операция нужна в плановом порядке и она входит в программу страхования, вы оплачиваете расходный материал, а страховая компания — само лечение. Расходники стоят дорого, и работодатели стараются не вносить их в страховку. Исключение: если есть дополнительное соглашение, которое работодатель оплачивает отдельно от договора.
Еще расходные материалы могут входить в ДМС при состояниях, угрожающих жизни, — например, установка стентов при инфаркте, если это прописано в программе страхования.
Бывает, что в исключения выносят и названия оперативных вмешательств: например, эндопротезирование тазобедренного сустава. При такой формулировке на ваши плечи ляжет оплата не только расходных материалов, но и всей госпитализации в частной клинике.
Представители страховой компании должны заранее предупреждать о таких исключениях и предлагать другие варианты решения проблемы: например, получить квоту на высокотехнологичную медицинскую помощь по ОМС. То есть после того, как страховая компания получит на согласование направление на госпитализацию, ее представитель должен связаться с вами и объяснить ситуацию.
Что обычно положено по корпоративному ДМС
В любой программе страхования есть определение страхового случая, то есть события, которое страховая компания должна оплатить. Каждая страховая компания сама определяет, что будет страховым случаем. То, что к нему не относится, придется оплатить за свой счет. Если вы будете сдавать анализы или делать обследования, не указанные в программе страхования, или лечить заболевание из списка исключений, страховая компания, скорее всего, за это платить не будет.
Полис ДМС обычно подразумевает, что вы можете обратиться за медицинской помощью тогда, когда есть жалобы на состояние здоровья: произошла травма, обострилась хроническая болезнь или развилось острое состояние. То есть пройти профилактический осмотр или диспансеризацию по нему не получится.
Иногда работодатель заключает со страховой компанией дополнительное соглашение на профосмотры и скрининги для сотрудников. В этом случае есть строгий перечень услуг, которые можно получить только в клинике, указанной в соглашении.
Добавить в свою программу страхования новые медицинские услуги или другие медицинские организации можно, если работодатель предоставляет такую возможность. То есть в договор корпоративного медицинского страхования должны быть включены дополнительные опции, на которые страховку можно расширить за ваш счет. Иногда в договоре даже может быть возможность добавить в корпоративный ДМС родственника, например ребенка.
Все подробности о расширении страховки можно уточнить в отделе кадров: вам расскажут, получить нужную опцию, как оформить заявление и сколько это стоит. Все документы работодатель передает в страховую компанию сам.
Если возможности расширить полис нет, улучшить условия страхования по корпоративному ДМС за свой счет не получится. Страховая компания не может заключать дополнительные соглашения с вами как с физлицом и добавлять услуги в корпоративную программу страхования без ведома работодателя. В такой ситуации вы можете только купить новый собственный полис ДМС.
Программу страхования оформляют в виде приложения к страховому договору. В ней подробно прописаны все условия страхования
Базовая программа ДМС, от 20 000 ₽
Это медицинские услуги, бесплатные аналоги которых можно получить по ОМС в обычной поликлинике:
Что входит в полис ДМС
Услуги, на которые может рассчитывать клиент, зависят от программы ДМС. Она может быть базовой, расширенной и полной. Первая — самая простая. Обычно она содержит в пакете определенный набор услуг, которые можно получить бесплатно в государственной поликлинике, например визит к терапевту или вызов врача на дом. Но качество сервиса, скорее всего, будет выше, и времени вы потратите меньше, так как не придется ждать очереди на запись к доктору.
По расширенным и полным страховкам единого стандарта нет — каждая компания прописывает в договоре свои условия. Например, в расширенные страховки обычно включена стоматология с простыми услугами: осмотр, чистка зубов, установка световой пломбы. Более сложные проблемы, такие как установка коронки, обычно страховкой не покрываются. Иногда услуги стоматологии по ДМС оказывают клиники конкретной сети. В этом случае лучше заранее проверить, есть ли в вашем городе эта сеть клиник.
Полные страховки обычно включают широкий спектр услуг, например визиты к специалистам, любые анализы, психотерапию, ведение беременности, сложную стоматологию. Такие страховки стоят значительно дороже базовых и расширенных.
В полис могут быть включены следующие услуги:
В полисы ДМС входит диагностика COVID-19, но лечение после постановки диагноза программами не предусмотрено. Коронавирус официально включен в перечень заболеваний, которые представляют опасность для окружающих, поэтому его лечение происходит на базе специализированных клиник, которые контролирует Роспотребнадзор.
Сколько можно сэкономить с ДМС
Предсказать заранее, окупится ли полис, невозможно. Все зависит от того, как будет складываться ситуация со здоровьем застрахованного человека. Например, если в течение года человек подхватит вирус с осложнением в виде синусита, то его лечение в платной клинике в Москве будет стоить около 17 000 ₽:
А это примерно половина стоимости базового полиса ДМС.
Если вы болеете чаще чем один раз в год или случится проблема посерьезнее, чем синусит, то может окупиться даже полис повышенной категории.