Добровольцы России Корпоративный ДМС не означает, что у вас будет доступ к любым услугам частных клиник.
Программу добровольного медицинского страхования для сотрудников выбирает работодатель. Бывает, что сумма страховки совсем небольшая, тогда не всегда получится бесплатно получить нужное лечение, или в программу страхования включены только базовые услуги — и многое по полису будет недоступно.
Я десять лет работала в сфере ДМС: была специалистом пульта экстренной медицинской помощи, врачом-куратором и руководителем отдела обслуживания по ДМС сотрудников крупной компании. Расскажу, что стоит учесть, чтобы не попасть в ситуацию, когда ожидания от корпоративного медицинского страхования не совпадают с реальностью.
Что такое корпоративный ДМС
ДМС от компании — это медицинская страховка, которую оформляет работодатель для сотрудника как часть трудового договора.
От обязательного медицинского страхования корпоративный ДМС отличается тем, что работодатель сам выбирает, какие услуги будут включены в обслуживание. Никто не обязывает его оплачивать медицинскую помощь для работников — это добровольное страхование. Поэтому в программу ДМС могут входить разные виды медицинской помощи: от обычных консультаций в поликлиниках до госпитализации. Например, бывают полные программы страхования со множеством опций, а бывают базовые, в которые входит перечень услуг, что и по обычному ОМС.
Для сотрудника вся система работает так: есть список медицинских услуг, которые можно получить по полису, когда к этому есть показания. Они перечислены в программе страхования. Если вы обращаетесь за такими медицинскими услугами, то ничего не платите: все расходы несет страховая компания, а ей за вашу страховку заплатил работодатель. Однако если услуга в вашу программу страхования не входит, в клинике вам скажут об этом, придется заплатить самостоятельно. У врачей, как правило, есть доступ к списку услуг, которые вам положены. Еще они всегда могут связаться с представителем страховой компании и уточнить информацию по вашим назначениям.
Столько стоит годовой полис ДМС, в который входят поликлинические услуги, стоматология и экстренная госпитализация, если покупать его самостоятельно в одной из страховых компаний. Работодателю полис на каждого сотрудника обходится дешевле, ведь он оформляет договор сразу на большое количество человек
Отношение врачей, принимающих по ОМС и ДМС
невролог, менеджер в сфере здравоохранения
Обслуживание пациента по ДМС обычно ничем не отличается от обслуживания по ОМС. И там, и там врач должен грамотно обследовать человека и назначить лечение. Разница может быть в том, что в ДМС часто входят частные и ведомственные клиники, а в них выше уровень сервиса. Кроме того, клиника и врач заинтересованы, чтобы пациент получил нужные медицинские услуги. Это значит, что не будет проблем с получением процедур или направлений.
Перед тем как назначить лечение или диагностику, врачу надо удостовериться, что все нужные услуги входят в страховку. Бывает, приходится звонить в страховую компанию и согласовывать назначения с ее врачом-экспертом, иногда это занимает много времени.
Как правильно пользоваться ДМС от компании
Получить полис страхования. Полис ДМС может быть электронным, бумажным и в виде пластиковой карточки. В каком виде его выдадут вам, определяет страховая компания. Многие до сих пор делают полисы только в виде пластиковых карточек или на бумаге, как старые полисы ОМС. В этом случае полис должен быть на руках при каждом визите в клинику.
Если полис электронный, то перед первым визитом в клинику его лучше распечатать — на случай, если страховая компания не успела передать туда ваши данные. Потом такой полис уже можно не приносить с собой.
В полисе надо обязательно проверить правильность заполнения, то есть указаны ваши ФИО. Самостоятельно поправить в нем данные не получится, это может сделать только страховая компания по просьбе работодателя: только он может направить запрос, чтобы скорректировать их.
Если вы нашли в полисе ошибки, сразу сообщите об этом работодателю. Это важно: если в клиники, где вы будете лечиться по договору ДМС, направят ошибочные данные, вам могут отказать в приеме.
Так может выглядеть полис ДМС. В нем должны быть указаны номер полиса, ФИО владельца, срок действия, номера телефонов страховой компании
Изучить программу страхования. Виды медицинской помощи и конкретные услуги, которые положены вам по ДМС, а также клиники, куда можно обратиться, перечислены в программе страхования. В есть список исключений, которые полис не покрывает.
Работодатель может предоставить программу страхования в бумажном или электронном виде вместе с полисом. Бывает, что на руки сотруднику выдают не полный текст программы, а так называемую памятку с кратким перечнем услуг — выжимку из программы. Ее страховая компания составляет по просьбе работодателя.
Если по памятке непонятно, что входит в ДМС, можно запросить приложение к договору с полным описанием программы в отделе кадров либо позвонить в страховую компанию и уточнить, что вам положено по полису.
Выяснить, как записываться в клиники. До того как воспользоваться полисом в первый раз, нужно уточнить, как вам придется взаимодействовать с клиниками. Если этот момент не прописан в программе страхования — а такое часто бывает, — то узнать эту информацию можно в страховой компании.
Бывает, что запись в клинику возможна только после согласования со страховой компанией. Тогда, чтобы попасть к врачу, надо позвонить в страховую компанию и объяснить ситуацию, после чего представитель компании определит, какие услуги вам нужны и куда за ними обращаться. Затем страховая компания отправит в клинику гарантийное письмо — обязательство о том, что она оплатит услуги, перечисленные в нем. Это занимает в среднем Получать гарантийное письмо на руки не нужно: компания всегда сама отправляет его в клинику, а оператор обычно сам записывает на прием к нужному врачу на удобное вам время.
Часто алгоритм проще: вы можете сразу обращаться в клинику, не уведомляя страховую компанию. То есть записываться на прием к нужному врачу как обычно — через регистратуру или другим способом. Клиника потом сама передает информацию о тех услугах, которые вам оказаны, в страховую компанию, вам ничего делать не надо.
Получить направление врача на любое обследование или лечение. По корпоративному ДМС можно получить только те услуги, которые назначил врач. То есть если у вас возникли проблемы, сначала надо записаться к профильному врачу, а потом уже делать анализы и проходить обследования по его направлению. То, что вы решили пройти самостоятельно, страховая компания не оплатит.
Например, у вас заболела спина и вы пошли на МРТ сами, без направления доктора. В этом случае платить придется самостоятельно: даже если в программе страхования такое исследование есть, страховая компания его не согласует и в клинике потребуют деньги с вас.
Стоит проверить, какую информацию страховая компания передала в клиники
Прикрепление к клинике. Страховая компания направляет в клиники списки сотрудников компании-клиента, которым положено обслуживание по ДМС. До первого визита нужно проверить, вас к клинике. Во время первой записи, особенно если вы только что получили полис, стоит уточнить в регистратуре, вы в списках. Обработка информации в клинике может занять некоторое время — иногда несколько дней. Тогда клиника будет запрашивать у страховой гарантийное письмо на ваше обслуживание, пока данные не внесут в базу. Поэтому, если случай не экстренный, проще немного подождать, либо можно самостоятельно попросить страховую компанию направить в клинику гарантийное письмо с обязательством оплатить услуги.
Программа страхования для клиник. Страховая компания направляет страховую программу с перечислением услуг в те клиники, куда вы можете обращаться по полису ДМС. Иногда туда может быть передана не ваша текущая программа, а типовая — бывает, что в них есть значительные различия. Если вы уверены, что процедуры, обследования или консультации положены по вашему полису, а в клинике говорят обратное, лучше сразу перепроверить: позвонить в страховую компанию самостоятельно или попросить сделать это представителя клиники.
Если вы оплатите услугу, которая была положена по полису ДМС, деньги вернуть можно. Однако потребуется гарантийное письмо от страховой компании, заявление на имя главного врача о возврате денег и чеки, подтверждающие самостоятельную оплату.
Что обычно положено по корпоративному ДМС
В любой программе страхования есть определение страхового случая, то есть события, которое страховая компания должна оплатить. Каждая страховая компания сама определяет, что будет страховым случаем. То, что к нему не относится, придется оплатить за свой счет. Если вы будете сдавать анализы или делать обследования, не указанные в программе страхования, или лечить заболевание из списка исключений, страховая компания, скорее всего, за это платить не будет.
Полис ДМС обычно подразумевает, что вы можете обратиться за медицинской помощью тогда, когда есть жалобы на состояние здоровья: произошла травма, обострилась хроническая болезнь или развилось острое состояние. То есть пройти профилактический осмотр или диспансеризацию по нему не получится.
Иногда работодатель заключает со страховой компанией дополнительное соглашение на профосмотры и скрининги для сотрудников. В этом случае есть строгий перечень услуг, которые можно получить только в клинике, указанной в соглашении.
Добавить в свою программу страхования новые медицинские услуги или другие медицинские организации можно, если работодатель предоставляет такую возможность. То есть в договор корпоративного медицинского страхования должны быть включены дополнительные опции, на которые страховку можно расширить за ваш счет. Иногда в договоре даже может быть возможность добавить в корпоративный ДМС родственника, например ребенка.
Все подробности о расширении страховки можно уточнить в отделе кадров: вам расскажут, получить нужную опцию, как оформить заявление и сколько это стоит. Все документы работодатель передает в страховую компанию сам.
Если возможности расширить полис нет, улучшить условия страхования по корпоративному ДМС за свой счет не получится. Страховая компания не может заключать дополнительные соглашения с вами как с физлицом и добавлять услуги в корпоративную программу страхования без ведома работодателя. В такой ситуации вы можете только купить новый собственный полис ДМС.
Программу страхования оформляют в виде приложения к страховому договору. В ней подробно прописаны все условия страхования
ДМС в разных ситуациях
Как посетить врача в клинике
В программах страхования есть пункт об амбулаторно-поликлинической помощи — это обычная медицинская помощь в клинике, когда вы приходите к нужному врачу на консультацию и получаете назначения. В программе страхования перечислены специализации врачей, к которым можно обращаться, а также обследования и процедуры, которые вам положены, если есть показания.
Амбулаторно-поликлиническую помощь по ДМС оказывают по определенной схеме. Например, у вас заболело ухо — это будет страховой случай, острое заболевание. Вы можете обратиться к отоларингологу в поликлинику, которая входит в программу страхования. Врач назначает обследование, например общий анализ крови, и лечение, например продувание слуховых труб.
в среднем стоит один прием врача в частных клиниках Москвы
Все назначения врача должна одобрить страховая компания. Врач может связаться с ней для уточнения назначений во время приема, если процедуры и анализы можно сделать сразу. Бывает так, что назначения будут сделаны в другой день: например, вам нужен рентген, а запись есть только через два дня. Тогда врач может передать заявку в электронном виде или по телефону не сразу, а после вашего визита. В этом случае с вами свяжутся позже и сообщат о решении страховой компании.
После лечения вы еще раз приходите на осмотр к врачу. Если все хорошо, он закрывает больничный лист. А если нужны еще процедуры или обследования и наблюдение продолжается, то новые медицинские услуги врач опять согласует со страховой компанией.
Немного другая ситуация с травмами. Травмпункты работают исключительно по ОМС, договоров со страховыми компаниями на обслуживание по ДМС у них нет. Однако по корпоративной страховке можно попасть на консультацию к травматологу либо вызвать скорую, чтобы она отвезла в стационар с травматологическим отделением, если травма тяжелая и это входит в условия программы.
Иногда в программу страхования входят не только обычные поликлиники и частные клиники, но и специализированные медицинские организации, например научно-исследовательские институты или медцентры узкого профиля. Чтобы попасть в такую клинику, нужно получить подтверждение, что в обычной проблему решить невозможно, то есть посетить врача нужной специализации и взять у него направление. В направлении должна быть прописана цель консультации в специализированной клинике, например решение вопроса о дальнейшей тактике лечения. Этого будет достаточно для страховой компании.
Как вызвать скорую или неотложную помощь по ДМС
В программу страхования может входить скорая и неотложная помощь. Стандартный список услуг: осмотр врача и экстренная помощь на дому, а при необходимости — транспортировка в стационар. Чтобы вызвать бригаду скорой или неотложной помощи, нужно позвонить в страховую компанию по номеру телефона, указанному на полисе ДМС. Он работает круглосуточно.
в среднем стоит вызов скорой для помощи на дому в Москве. Если понадобятся процедуры или анализы, придется оплатить их отдельно
В программе обычно прописывают территориальные границы, в пределах которых может быть оказана такая помощь: например, «в пределах административной границы города» или «в пределах 30 км за Мкадом». Если вы находитесь дальше указанного радиуса, страховая компания может предложить оплатить дополнительный километраж за свой счет по тарифам коммерческой скорой.
Например, по договору страховая компания обязана оплатить вызов в пределах 30 км за Мкадом, а вы находитесь за 32 км. Значит, эти два километра надо будет оплатить коммерческой станции скорой помощи, откуда направили бригаду. Страховая компания передает информацию о расценках, а вы можете согласиться или отказаться. Если такой вариант не подходит, придется вызвать скорую помощь по ОМС.
Если сотрудник страховой компании принимает вызов и направляет бригаду, значит, выезд согласован и будет оплачен, независимо от того, чем он закончился: госпитализацией или помощью на месте. Обычно, если по полису вам положена скорая и неотложная помощь, сотрудник страховой не будет разбираться в ситуации и отправит бригаду, основываясь только на вашей просьбе.
Однако иногда в программе страхования отдельно прописаны показания к скорой и неотложной помощи — тогда сотрудник учитывает их, когда принимает решение. Это, например, могут быть травмы и ожоги, любые острые боли, нарушение сознания, удушье, внезапная потеря зрения, сильное повышение давления с тошнотой и головокружением или другие проявления состояний, опасных для жизни.
По регламенту время, за которое коммерческая бригада скорой помощи должна до вас доехать, составляет в среднем 40 минут — может быть быстрее, но может быть и дольше в зависимости от загруженности. О том, сколько придется ждать, вам должен сказать представитель страховой компании.
Если есть реальная угроза вашей жизни, то кроме вызова бригады скорой медицинской помощи по ДМС стоит продублировать вызов в городскую скорую по номерам 103 или 112. У такой скорой регламентированное время доезда быстрее — до 15 минут. Эта рекомендация обычно прописана в программе страхования, также представитель компании может сам попросить вас так сделать, если симптомы кажутся угрожающими.
Как лечь в стационар по ДМС
Экстренная госпитализация. Она нужна при острых состояниях или травмах, которые могут быть связаны с угрозой жизни. Обычно решение о ней принимает врач скорой помощи. Обычная скорая помощь может запрашивать место для экстренной госпитализации только в стационарах по ОМС. Если вы хотите госпитализироваться по полису ДМС, придется дождаться коммерческой скорой помощи.
13 000 ₽
в среднем стоит вызов коммерческой скорой для транспортировки в стационар в Москве
При этом в стационарах по ДМС может не оказаться свободных мест. Тогда вас транспортируют в медицинскую организацию по ОМС, а как только освободится место, переведут в стационар по ДМС. Куда вас повезут, будет понятно на месте: если врач скорой считает, что нужна госпитализация, он звонит в страховую компанию, ее сотрудник обзванивает стационары и уточняет, возможность вас принять. Затем представитель страховой звонит врачу и сообщает результат, после чего бригада скорой помощи везет вас туда, где точно есть место.
При экстренной госпитализации страховая компания ориентируется на предварительный диагноз, который ставит врач скорой помощи:
Изредка бывают случаи, когда предварительный диагноз страховой, а клинический диагноз, который ставит врач в стационаре по ДМС, оказывается исключением из программы. В такой ситуации страховая компания откажет в дальнейшем финансировании, несмотря на то, что вас уже госпитализировали. Если стационар, в котором вы оказались, работает как по ДМС, так и по ОМС, скорее всего, вас переведут на обслуживание по ОМС.
В другом случае остается два варианта: продолжать лечение за свой счет или выписаться и лечь в другой стационар по ОМС. Когда ситуация тяжелая, выписаться сам человек не может, его обычно транспортируют в стационар по ОМС. Если транспортировать невозможно, вопрос каждый раз решается индивидуально, но есть риск, что придется оплачивать медицинские услуги.
Такие ситуации возникают редко: обычно речь идет о сложных диагнозах, которые трудно установить, и спрогнозировать исход такой болезни непросто. Когда дело касается рутинной медицинской помощи, например банального аппендицита, то все понятно сразу: входит диагноз в программу страхования или не входит.
Плановая госпитализация. Здесь понадобится письменное заключение врача поликлиники с указанием диагноза и цели стационарного лечения. Если диагноз страховой, вас направят на консультацию в один из профильных стационаров, предусмотренных программой ДМС. Если нет — страховая откажет в дальнейшем обследовании и лечении, надо будет обращаться в стационар по ОМС.
в среднем стоит один койко-день в частных стационарах Москвы
После консультации врач стационара назначит дату госпитализации и направит на анализы и обследования. Пройти диагностику можно в любой клинике, предусмотренной программой. Если вы хотите лечь в стационар по ОМС — например, раньше там уже лечились, нравятся врачи, а в ДМС эта клиника не входит, — тогда предварительное обследование можно сделать по ДМС. Но только при условии, что диагноз страховой, а в вашу программу страхования входит плановая госпитализация.
Что страховая компания не оплатит или оплатит только частично
Сложные для лечения заболевания. Обычно это болезни, требующие постоянного наблюдения и контроля даже без обострений. Либо те, что приходится лечить всю жизнь. Лечение таких заболеваний дорого обходится, страховщики редко его оплачивают.
Чаще всего к ним относят:
Коронавирусная инфекция сначала также не входила в ДМС, однако сейчас страховые компании начали добавлять обследование в свои страховки.
Если заболевание, которое не входит в полис, только подозревается, страховая компания будет оплачивать медицинские услуги до подтверждения диагноза. Например, при подозрении на онкологию страховая компания не может отказать в обслуживании до результатов гистологического исследования — этот анализ уточняет диагноз. После того как онкологический диагноз подтвердится, страхования компания прекратит финансирование только по этому конкретному заболеванию. Если потребуется медицинская помощь по любому другому поводу, она должна быть оказана по ДМС.
Дорогостоящая диагностика и аппаратное лечение. Так, МРТ или КТ всего тела по ДМС пройти не получится, несмотря на то, что большинством страховых программ такая диагностика предусмотрена. Тут есть определенные ограничения:
Еще полис ДМС не покрывает расходы на генетические исследования, а также любые исследования, связанные с вопросами планирования семьи и подготовки к ЭКО.
Корпоративной страховкой, как правило, не предусмотрено дорогостоящее аппаратное лечение и профилактика с помощью любых аппаратов. Например, кинезиотерапия на медицинских тренажерах для реабилитации после травм или инсультов. Аппаратные методики могут использоваться и в других областях, например в офтальмологии для лечения астигматизма. В любом случае они не будут входить в ДМС.
А вот обычная физиотерапия по полису, как правило, положена: по страховке можно пройти курс электро-, свето-, тепло-, лазеро- или магнитотерапии. Иногда предусмотрены даже курсы лечебного массажа, ЛФК, мануальной терапии. Правда, эффективность мануальной терапии и физиотерапии достоверно не доказана.
Стоматология. Ее работодатели предоставляют довольно редко высокой стоимости услуг. Если стоматологическая помощь и предусмотрена программой, то разрешенных манипуляций в ней, как правило, меньше, чем исключений.
В большинстве программ есть ограничения по лечению кариозных зубов, как количественные — например, не более пяти зубов за срок действия договора ДМС, — так и качественные. Например, ДМС работает только при разрушении коронковой части зуба не более чем на 50%.
Удаление зубов при острой боли входит в большинство программ ДМС по стоматологии, но и здесь есть исключения: если требуется сложное удаление зуба мудрости — например, он не прорезался и находится внутри десны или неправильно размещен, — то страховая компания может отказать даже при острой боли. Такие состояния считаются врожденными аномалиями развития, а они в ДМС не входят.
Еще программами ДМС не предусмотрены ортодонтическая и ортопедическая помощь — то есть по полису нельзя установить брекеты, зубные импланты или протезы — и эстетическая стоматология. Например, отбелить зубы или убрать любой косметический дефект эмали по полису ДМС тоже не получится.
Пластическая хирургия и эстетические процедуры. По полису ДМС нельзя провести диагностику и лечение с косметической целью или чтобы улучшить психологическое состояние. Так, не получится увеличить грудь или сделать инъекции ботулотоксина.
Однако в программах встречается оговорка о пластических операциях, необходимость которых обоснована. К ним, как правило, относят пластику после тяжелых травм, например после ДТП, наступивших в течение срока действия договора. В этом случае следует связаться со страховой компанией и уточнить, как можно согласовать лечение.
Еще в программы страхования не входят лечение заболеваний волос и удаление мозолей, бородавок, папиллом, родинок. Но если родинка травмирована или значительно увеличилась в размерах, то есть появились не косметические, а медицинские показания к ее удалению, страховая компания может пойти навстречу, если случай не указан в исключениях из программы.
Ведение беременности и родовспоможение. Его иногда предоставляют по дополнительному соглашению между работодателем и страховой компанией. Как правило, полис предусматривает только нормально протекающую беременность, а не осложнения или заболевания. Поэтому дородовое ведение будет включать обслуживание на поликлиническом уровне: консультации специалистов, анализы, плановые скрининги. потребуется госпитализация, например в отделение патологии беременных, ложиться, скорее всего, придется в стационар по ОМС.
Программа по родовспоможению, как правило, включает и естественные роды, и кесарево сечение, если оно потребуется. А вот на партнерские роды рассчитывать не стоит: в программы страхования они практически никогда не входят.
Альтернативная медицина и диагностика. Страховые компании обычно руководствуются принципами доказательной медицины, поэтому по полису ДМС не удастся пройти нетрадиционную диагностику вроде иридодиагностики или лечение, например гомеопатию, фитотерапию, гирудотерапию, акупунктуру и другое. Лечение, которое относят к экспериментальному или исследовательскому, тоже не входит в программу страхования.
Расходные материалы. К ним, например, относят хирургические сетки, применяемые при грыжесечении, коронарные стенты для кардиохирургии, металлоконструкции для фиксации переломов, эндопротезы тазобедренных суставов — то, что используют во время различных операций, в том числе высокотехнологичных. Если такая операция нужна в плановом порядке и она входит в программу страхования, вы оплачиваете расходный материал, а страховая компания — само лечение. Расходники стоят дорого, и работодатели стараются не вносить их в страховку. Исключение: если есть дополнительное соглашение, которое работодатель оплачивает отдельно от договора.
Еще расходные материалы могут входить в ДМС при состояниях, угрожающих жизни, — например, установка стентов при инфаркте, если это прописано в программе страхования.
Бывает, что в исключения выносят и названия оперативных вмешательств: например, эндопротезирование тазобедренного сустава. При такой формулировке на ваши плечи ляжет оплата не только расходных материалов, но и всей госпитализации в частной клинике.
Представители страховой компании должны заранее предупреждать о таких исключениях и предлагать другие варианты решения проблемы: например, получить квоту на высокотехнологичную медицинскую помощь по ОМС. То есть после того, как страховая компания получит на согласование направление на госпитализацию, ее представитель должен связаться с вами и объяснить ситуацию.
Что делать, если непонятно, положена вам по ДМС медицинская услуга или нет
Иногда врачи назначают медицинские услуги, не прописанные в программе страхования ни в качестве разрешенных, ни в качестве исключений, при этом они вам нужны, чтобы поставить точный диагноз или вылечить заболевание. Здесь страховая компания может пойти навстречу и согласовать такую услугу, но от вас могут потребоваться дополнительные действия.
Обычно все назначения со страховой компанией согласует врач. Но в спорных случаях вы можете согласовать медицинскую услугу и самостоятельно. Сначала врач все равно позвонит в страховую компанию, объяснит ситуацию, оценит альтернативные варианты, которые ему предложат вместо нужного назначения. Если они не подходят, страховая компания запросит скан заключения с обоснованием назначений для детального разбора ситуации. Врач отдаст его вам на руки.
После визита к врачу вам надо будет составить письменное обращение в страховую компанию с запросом на оказание нужной услуги. Это можно сделать на официальном сайте страховой компании либо позвонить в страховую компанию и уточнить адрес электронной почты, на который можно направить запрос.
К запросу приложите скан заключения врача, в котором он обосновал выбор тактики лечения или диагностики. В течение нескольких дней с вами свяжется представитель страховой компании и сообщит, компания оказать услугу по полису ДМС.
Если страховая компания не предлагает альтернативных вариантов из страховой программы и отказывает без объяснений, можно направить претензию к ней — также через сайт или по электронной почте. Ее детально изучат в отделе медицинской экспертизы, после чего ответственный врач-эксперт направит вам официальный письменный ответ. Если вы с ним не согласны, можно обратиться за независимой экспертизой, а потом в суд. Однако в моей практике до суда дело ни разу не доходило: эксперты страховой компании стараются найти общий язык с клиентами и решать проблемы так, чтобы обе стороны были довольны.
Запомнить
Полис ДМС покрывает оказание медицинской помощи в частных клиниках. В них нет очередей и сервис обычно лучше, чем в государственных. В зависимости от типа и суммы покрытия такая страховка может покрывать амбулаторное лечение, вызов врача на дом, оказание стоматологических услуг, психологическую помощь, лабораторные и инструментальные исследования, а также консультации врачей онлайн (телемедицина). Вместе с основной программой можно докупить полезные сервисы. Например, генетическое тестирование по различным заболеваниям, вакцинацию от гриппа и клещевого энцефалита, онлайн-фитнес, оплату лекарств, выписанных по рецепту.
Некоторые страховщики имеют свои собственные сети медцентров, при этом в полис ДМС могут быть включены несколько сетей на выбор (как собственные, так и «чужие») в разных районах города или даже в разных городах и странах. Запись к специалистам клиник осуществляется по телефону или через приложение выбранной клиники, входящей в зону покрытия полиса ДМС. Зачастую в программу страхования входит только один регион обслуживания по полису. В этом случае, например, купив полис с клиниками в Москве, приехать полечиться в Казань не получится. Страховки, которые действуют по всей территории страны вне зависимости от города проживания, тоже бывают, но они обычно дороже. Такие полисы актуальны для людей, которые много путешествуют или ездят в разные регионы по работе.
Стоит иметь в виду, что в покрытие ДМС не входит лечение онкологических и других сложных заболеваний, проведение операций. Для таких случаев существует отдельный вид страхования — от критических заболеваний, если хочется получить помощь в частном центре. При отсутствии такой страховки лечение может быть оказано в рамках ОМС бесплатно или за деньги в частном медцентре. Точно также полис ДМС не будет включать, например, ведение беременности, психические расстройства, бесплодие, ожирение, заболевания и травмы, полученные вследствие стихийных бедствий, терактов, военных действий. Со списком исключений стоит ознакомиться перед покупкой полиса, прочитав правила страхования.
Можно ли купить страховку ДМС самостоятельно
Страховые компании ориентированы на продажу ДМС в первую очередь корпоративным клиентам — юрлицам с большим штатом сотрудников. Набор услуг и клиник в каждом полисе в данном случае зависит от щедрости работодателя. Однако, если на работе ДМС не предусмотрено, купить страховку можно самостоятельно — на сайте страховой компании, через менеджера по телефону или же на маркетплейсе. Стоимость полиса напрямую зависит от набора услуг, которые в него входят, списка клиник, а также возраста и состояния здоровья застрахованного.
Сколько стоит полис ДМС для физических лиц
«Для частных лиц стоимость ДМС начинается от 10 000 – 20 000 рублей в год, но такие программы обычно не включают стационарную помощь или включают ее только в объеме экстренной помощи. Минимальный набор ДМС для физлиц — это телемедицинские консультации», — прокомментировал управляющий директор по ДМС «Ренессанс страхование» Юлия Галаничева. По ее словам, чаще всего ДМС для физлиц включает вызов врача на дом, лечение в клиниках и стационарах, опционально — вакцинирование, массаж. Среди таких программ для физлиц наиболее популярно ДМС детей, чаще всего — грудничков до года. Стоимость программы, например, для школьника в компании составит около 50 000 – 70 000 рублей в год.
У взрослых больше всего на цену полиса влияет возраст и состояние здоровья застрахованного (по итогам медицинского анкетирования), профессия, ценовой сегмент клиник, применяется ли франшиза — соучастие в оплате застрахованного. Исключение составляют коробочные программы с фиксированной ценой.
«Сумма страховой премии зависит от выбранной программы страхования. Например, договор на случай укуса клеща может стоить 165 рублей при заключении договора в неэндемичном регионе (прим. «там, где данное заболевание обычно не встречается»), а программа с обслуживанием в поликлинике в Москве в случае различных острых заболеваний или обострений хронических заболеваний может стоить, например, от 33 470 рублей», — рассказал заместитель генерального директора по ДМС, исполнительный директор «Ингосстраха» Дмитрий Попов. Он также отметил, что при наличии у лица, принимаемого на страхование, некоторых заболеваний, полис не может быть заключен на стандартных условиях. В таком случае будут применяться повышающие коэффициенты в соответствии со степенью риска, поэтому в некоторых случаях цена полиса будет довольно высокой, так как она будет отражать риски, которые принимает страховщик, заключая договор. Увеличить потенциальную стоимость полиса могут хронические заболевания, такие как сахарный диабет, бронхиальная астма, гипертериоз, гипотериоз и другие.
Как показал обзор программ ДМС, средняя оптимальная стоимость для взрослого человека составляет около 30 000 – 40 000 рублей в год. Чем ниже цена, тем больше ограничений будет в полисе — например, предусмотрен только один или два визита к терапевту или узкопрофильному специалисту, проведение лабораторных анализов в рамках определенного небольшого лимита.
У многих компаний на сайтах есть онлайн-калькуляторы, которые рассчитывают стоимость страховки после указания даты рождения и города, где планируется получение медицинской помощи. Система предложит варианты программ и опции, доступные в городе. После оплаты полис придет на указанную покупателем электронную почту. Как правило, полис ДМС оформляется сроком на год и начинает действовать спустя две недели после оплаты.
Кто не сможет купить полис ДМС
Страховщики предупреждают, что купить индивидуальный полис ДМС людям с уже имеющимися хроническими или острыми заболеваниями, а также людям преклонного возраста (верхняя возрастная граница для программы страхования — 70-85 лет) довольно сложно. В таких случаях стоимость полиса будет намного выше или в страховании может быть отказано.
Полис ДМС для тех, кто не живет в России
Открытие российскими компаниями офисов за рубежом и релокация ряда специалистов вызвали повышенный спрос на программы ДМС, которые позволяют лечиться на территории других государств. К примеру, такие продукты есть у «АльфаСтрахования» и «Ренессанс страхования».
«Их основное отличие от страхования туристов в том, что такие программы ДМС могут включать сверх экстренной также и плановую медицинскую помощь — например, мониторинг состояния при хроническом заболевании вне стадии обострения», — рассказала Юлия Галаничева. Физлицам, проживающим за рубежом, доступна программа международного медицинского страхования. Она позволяет получать высокий уровень сервиса и доступ в клиники уровня vip с широким объемом покрытия — экстренная и плановая помощь, чек-апы, покрытие лечения критических заболевания, родовспоможение и другое, пояснила управляющий директор по ДМС. Это премиальные программы, которые оформляются не на конкретную страну, а сразу на регион — например, Европу, куда входят в том числе Армения, Грузия и другие страны. Так, по амбулаторной помощи для этой территории у страховщика есть два варианта обслуживания: со стоматологией и без. Их стоимость составит 6330 $ и 4610 $ в год соответственно. Но для окончательного расчета тарифа нужно пройти анкетирование по телефону, уточнили в страховой компании. В целом стоимость базовых программ (экстренная стационарная помощь и лечение критических заболеваний) стартует от 2000 $, что касается верхней ценовой границы, то она очень сильно зависит от возраста человека, объема программы и территории покрытия, топовые варианты могут стоить 10 000 – 20 000 $.
Как можно сэкономить на страховке ДМС
По словам страховщиков, многие клиенты предпочитают покупать страховки ДМС только с услугами телемедицины. В этом случае годовая стоимость полиса составит около 3000 рублей и будет включать в себя безлимитные онлайн-консультации врачей 24/7, причем доступ к ним будет в любой точке мира через мобильное приложение. Некоторые полисы могут включать в себя несколько очных приемов.
Если же хочется приобрести полис с амбулаторным лечением и при этом сэкономить, то можно выбрать клиники базового уровня, а также включить в договор франшизу (небольшая часть расходов на лечение, которую страховщик не возмещает). Как рассказали в «Ингосстрахе», при покупке полиса на сайте компании для получения услуг в регионах России в договоре по умолчанию будет предусмотрена безусловная франшиза в размере 20% (то есть страховая возместит лишь 80%) от стоимости медицинских услуг по программам поликлинического и стоматологического обслуживания, а по программе аптечного обеспечения — в размере 20% от стоимости лекарств.
В среднем включение франшизы в размере 20% снижает стоимость полиса на 30%.
Какие еще полисы ДМС бывают
Помимо стандартных полисов ДМС, на рынке встречаются различные их подвиды. К примеру, «Ингосстрах» предлагает своим клиентам подписку «Инго здоровье» за 490 рублей в месяц. Эта услуга открывает застрахованным доступ к телемедицине, а также возможность лично обращаться к врачам частных медцентров и сдавать анализы со скидкой 20% и отсрочкой платежа на два месяца.
Налоговый вычет
Купив полис ДМС, вы можете вернуть 13% от его стоимости при условии, что вы резидент РФ, платите налоги и купили страховку для себя, супруга, ребенка или родителей. Если же полис ДМС был выдан на работе, то вернуть налог можно, если из вашей зарплаты удержали часть или всю стоимость страховки. Однако следует иметь в виду, что существует лимит расходов — 120 000 рублей в год, с которого можно вернуть 13%. В лимит, помимо ДМС, включаются и другие социальные вычеты: на лечение, обучение, пенсионные взносы и страхование жизни.
Вы купили в 2023 году ДМС за 50 000 рублей, а также оплатили обучение в вузе в размере 100 000 рублей. Общая сумма расходов составила 150 000 рублей, что выше лимита, поэтому в 2024-м вы сможете вернуть налог только со 120 000 рублей – 15 600 рублей.
Для получения вычета в налоговую нужно будет предоставить страховой полис, лицензию страховой компании, справку 2НДФЛ с работы за год, в котором оплачен полис, а также чек о его покупке.
Я разочаровалась в обычных детских поликлиниках и решила перейти на добровольное медицинское страхование.
До рождения сына мы жили в одном из районов Санкт-Петербурга, где по прописке обслуживались в частной клинике, которая оказывает услуги по ОМС. Она заменяла нам обычную государственную больницу, при этом сохраняя все достоинства частной медицины: чисто, аккуратно, вежливый персонал, оперативная медицинская помощь.
С появлением ребенка мы купили квартиру побольше в одном из городов Ленинградской области. Рядом с ней находилась государственная амбулатория — филиал районной больницы. Мы хотели наблюдаться там, но столкнулись с рядом проблем.
Например, больница была в плохом состоянии, к узким специалистам нужно было ехать в другое место, везде были огромные очереди, а приема мы иногда ждали неделями. И главное — участковый педиатр: отношения с ним не сложились с первой минуты знакомства, я не хотела мучить ни ребенка, ни себя.
Расскажу, как оформила детский полис ДМС, что входит в добровольное медицинское страхование для детей и как выбрать страховую компанию.
Сходите к врачу
Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.
Почему я решила оформить ребенку полис ДМС
После проблем в государственной клинике я решила, что буду ходить с ребенком только в частные больницы. В этом случае есть три варианта.
Обращаться к врачу по необходимости. То есть не оплачивать ничего заранее, а просто приходить в клинику, когда нужно, и платить за оказанные услуги. В этом случае мне не нравилось, что не будет одного педиатра, который ведет ребенка и знает его историю болезни.
Кроме этого, частным клиникам выгодно назначать дополнительные, не строго обязательные обследования и анализы. Человеку, не разбирающемуся в медицине, сложно понять, какие из них действительно нужны. Мне меньше всего на свете хотелось идти на платный прием и за деньги испытывать недоверие к врачу и тревожность.
Купить абонемент. Это похоже на добровольное медицинское страхование, но отличается от него по ряду параметров.
В этом случае вы заранее оплачиваете некоторый набор услуг. Он может быть прописан детально, либо могут быть указаны возможные услуги, получаемые по показаниям. Например, в детскую программу на год могут входить ежемесячные консультации педиатра, несколько консультаций узких специалистов, вакцинация и некоторое количество диагностических исследований. Стоимость таких программ начинается от 50 000 ₽ в год.
Полис ДМС. Это страховка на случай болезни или необходимости обследования. То есть вы покупаете не абонемент в одну частную клинику с перечнем конкретных услуг, а доступ к услугам клиники по медицинским показаниям.
Посещать клиники можно по страховому случаю — конкретным ситуациям, прописанным в договоре страхования. При этом страховая компания старается следить, чтобы в клиниках-партнерах ее клиентов принимали без очередей и других проволочек.
В большинство программ добровольного страхования для взрослых не входят плановые визиты к врачу, получение справок, чекапы — только обращения в клинику заболеваний, травм и тому подобного. Среди детских программ ДМС есть программы амбулаторного наблюдения, куда входят плановые визиты к педиатрам и обследования, а также плановые прививки.
ДМС мне понравился больше, чем абонемент, потому что страховые компании, как правило, работают с разными клиниками одного региона, а не с одной. То есть можно выбрать ту, что больше подходит, или посещать разные с учетом обстоятельств: например, в одной клинике хороший педиатр, а в другой — узкие специалисты. А в случае спорной ситуации страховая компания включится в процесс и постарается урегулировать конфликт.
С другой стороны, абонемент может быть удобнее для планового наблюдения за ребенком. Как правило, в детские программы входят все положенные осмотры врачей, прививки и обследования.
Сравнение стоимости визитов в частную клинику по необходимости, абонемента и полиса ДМС
Полисы ДМС для детей, как и для взрослых, делятся на два вида: с франшизой и без.
Полис с франшизой. Франшиза может быть трех видов: условная, безусловная и временная.
Сама франшиза — это сумма, в пределах которой пациент оплачивает лечение самостоятельно. Условная франшиза означает, что, если стоимость лечения превысила эту сумму, страховая оплатит все целиком.
Например, франшиза — 10 000 ₽. Если лечение обошлось в 9999 ₽, его оплачивает пациент, а если в 10 100 ₽ — страховая компания.
Безусловная франшиза означает, что, если стоимость лечения превысила установленную сумму, страховая оплатит только это превышение. Например, если франшиза 10 000 ₽, а лечение обошлось в 15 000 ₽, страховая оплатит только 5000 ₽.
Временная франшиза означает, что полис ДМС начнет действовать не сразу после оформления договора, а через время. Например, через полгода.
У большинства страховок есть двухнедельный «период охлаждения»: в этот срок клиент может вернуть деньги, если передумал, и многие полисы начинают работать только через две недели, когда возврат оплаты невозможен. Так бывает не всегда: полисом моего ребенка я смогла воспользоваться уже через два дня.
Полис без франшизы. Это означает, что клиент при покупке оплачивает стоимость полиса и пользуется всеми услугами, включенными в договор, ничего не доплачивая клиникам. Платить дополнительно нужно только за то, что не включено в программу страховки. Полис ДМС без франшизы стоит дороже, но, если нет серьезных заболеваний, увеличивающих цену услуги, он может быть выгоднее.
Полисы с франшизой я не рассматривала. Мне хотелось заплатить один раз и не думать, где срочно искать деньги на врачей, если ребенок заболеет. К сын растет относительно здоровым ребенком, ему не требуется дорогостоящее лечение. А это значит, что, скорее всего, стоимость вызова врача каждый раз будет укладываться в размер франшизы, такой полис для меня бесполезен.
Как я выбирала страховую компанию
Когда я искала подходящий вариант ДМС, у меня не было списка страховых фирм или конкретной компании, в которой застраховаться. Я никогда ранее не сталкивалась с этой сферой. Поэтому искала , как и любую другую информацию в интернете.
При выборе обращала внимание на следующие пункты.
Отзывы. Конечно, опираться только на них нельзя, так как личный опыт знакомых может быть субъективным, а отзывы в интернете — проплаченными. Но если отрицательных отзывов много, это повод задуматься и обойти компанию стороной.
Дата основания. Компании, работающие на рынке много лет, вызывают больше доверия. Хотя это, конечно, не значит, что молодая фирма обязательно окажется хуже.
Цены. Слишком низкая стоимость страховки может говорить о том, что полис почти ничего не покрывает.
Не все страховые компании в принципе подходят для оформления детского ДМС. Некоторые работают только с корпоративными клиентами, то есть компаниями, которые хотят купить ДМС для сотрудников, в других есть услуги только для взрослых пациентов.
Еще есть страховые компании, которые предлагают только полисы с франшизой, что мне тоже не подходило. У некоторых страховых компаний нет клиник-партнеров в Ленинградской области. А в компании от одного крупного банка мне предложили обслуживаться в самой районной поликлинике, куда мы ходили бесплатно.
Есть специальные сайты-агрегаторы, например , подбирающие полисы ДМС по запросам пользователей. На них можно посмотреть оценки конкретных страховщиков. Например, там я нашла компанию, которая работала в моем городе и предлагала детские полисы. Но общая оценка пользователей мне не понравилась, в интернете отзывы также были отрицательными, поэтому полис у них я брать не стала.
В итоге выбирала всего между двумя страховыми компаниями, хотя в начале поиска казалось, что на рынке широкий выбор программ ДМС. Полис купила там, где было лучшее соотношение цены и набора услуг.
