КАК ПРАВИЛЬНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДОБРОВОЛЬНЫМ КОРПОРАТИВНЫМ МЕДИЦИНСКИМ СТРАХОВАНИЕМ

Получить ДМС на работе

Преимуществами ДМС в основном пользуются жители больших городов, работающие в престижных организациях. Но корпоративный ДМС — это не только приятный бонус, но и инструмент контроля. То, какие услуги и на какую сумму входят в полис ДМС, определяется множеством факторов: должностью, стажем, ценностью для компании. У более квалифицированных работников условия лучше, а страховое покрытие шире.

Если человек только устроился в компанию, скорее всего, у него еще нет доступа к корпоративному ДМС. Какие-то компании дают полис через три месяца, какие-то — через шесть. Некоторые ждут год. Зато когда сотрудник решает уволиться, работодатель может аннулировать его ДМС сразу же, хотя тому еще предстоит отработать 14 дней.

Главный минус корпоративного ДМС: программу страхования выбирает работодатель, а сотруднику приходится с этим просто соглашаться. Бывает, что по коллективному договору страхования установлена небольшая страховая сумма в расчете на одного человека. Если застрахованный ее превысит, дальше ему придется платить за лечение из своего кармана.

Если компания предлагает своим работникам расширенную программу страхования, она может попросить их заплатить часть страхового взноса самостоятельно, например 3000 ₽ из условных 10 000 ₽. Но даже так получится гораздо дешевле, чем покупать полис в индивидуальном порядке.

Самые щедрые компании оплачивают ДМС не только сотрудникам, но и их супругам. Полис для детей до 18 лет и пожилых родителей тоже можно включить в корпоративный ДМС. За него уже придется платить самостоятельно, но страховая даст скидку.


КАК ПРАВИЛЬНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДОБРОВОЛЬНЫМ КОРПОРАТИВНЫМ МЕДИЦИНСКИМ СТРАХОВАНИЕМ

Какой полис ДМС выбрать для ребенка

Полисы ДМС для детей, как и для взрослых, делятся на два вида: с франшизой и без.

Полис с франшизой. Франшиза может быть трех видов: условная, безусловная и временная.

Сама франшиза — это сумма, в пределах которой пациент оплачивает лечение самостоятельно. Условная франшиза означает, что, если стоимость лечения превысила эту сумму, страховая оплатит все целиком.

Например, франшиза — 10 000 ₽. Если лечение обошлось в 9999 ₽, его оплачивает пациент, а если в 10 100 ₽ — страховая компания.

Безусловная франшиза означает, что, если стоимость лечения превысила установленную сумму, страховая оплатит только это превышение. Например, если франшиза 10 000 ₽, а лечение обошлось в 15 000 ₽, страховая оплатит только 5000 ₽.

Временная франшиза означает, что полис ДМС начнет действовать не сразу после оформления договора, а через время. Например, через полгода.

У большинства страховок есть двухнедельный «период охлаждения»: в этот срок клиент может вернуть деньги, если передумал, и многие полисы начинают работать только через две недели, когда возврат оплаты невозможен. Так бывает не всегда: полисом моего ребенка я смогла воспользоваться уже через два дня.

Полис без франшизы. Это означает, что клиент при покупке оплачивает стоимость полиса и пользуется всеми услугами, включенными в договор, ничего не доплачивая клиникам. Платить дополнительно нужно только за то, что не включено в программу страховки. Полис ДМС без франшизы стоит дороже, но, если нет серьезных заболеваний, увеличивающих цену услуги, он может быть выгоднее.

Полисы с франшизой я не рассматривала. Мне хотелось заплатить один раз и не думать, где срочно искать деньги на врачей, если ребенок заболеет. К  сын растет относительно здоровым ребенком, ему не требуется дорогостоящее лечение. А это значит, что, скорее всего, стоимость вызова врача каждый раз будет укладываться в размер франшизы, такой полис для меня бесполезен.


КАК ПРАВИЛЬНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДОБРОВОЛЬНЫМ КОРПОРАТИВНЫМ МЕДИЦИНСКИМ СТРАХОВАНИЕМ

Как снизить цену на ДМС

Если у работодателя нет программы добровольного медицинского страхования, но вы понимаете, что вам она очень нужна, попробуйте снизить цену индивидуального полиса ДМС.

Оценить страховые риски. Подумайте, какие именно медицинские услуги вам понадобятся в первую очередь. Часто для этого достаточно вспомнить историю своих обращений к врачу за последний год.

Отказаться от стоматологии по ДМС. Лечение зубов составляет львиную долю стоимости ДМС. При этом чаще всего предполагаются базовые процедуры, гарантированные программой обязательного медицинского страхования. Качественно лечить зубы можно и по ОМС, прикрепившись к хорошей частной стоматологии.

Избегать популярных клиник. При покупке ДМС важно, какие клиники для лечения вы выберете. Если консультации светил отечественной медицины вам не потребуются, лучше отказаться от медучреждений с громкими именами и выбрать несколько обычных клиник недалеко от дома. Выйдет дешевле.

Купить ДМС с франшизой. Франшиза — это когда вы соглашаетесь сами покрыть часть расходов при наступлении страхового случая.

Есть условная франшиза — когда пациент сам платит за лечение в пределах суммы франшизы, например 10 000 ₽. Если лечение обошлось дороже, например в 11 000 ₽, все расходы покроет страховая.

Есть безусловная франшиза — когда страховая компенсирует клиенту разницу между общими расходами и ценой франшизы. Например, если при франшизе в 10 000 ₽ лечение обошлось в те же 11 000 ₽, страховая компенсируют пациенту разницу — 1000 ₽.

Еще есть временная франшиза — когда после заключения договора действие полиса начинается только через время. Так клиент подтверждает, что для него ДМС — это страховка на будущее, а не способ нажиться на страховой прямо сейчас.

Франшиза выгодна людям с хорошим здоровьем, которые готовы самостоятельно нести небольшие расходы на лечение, но хотят уберечь себя от крупных трат в случае серьезной болезни. Она позволяет купить ДМС с широким страховым покрытием и в некоторых случаях сэкономить до трети от стоимости полиса.

Что будут лечить по ДМС

Иногда люди думают, что ДМС — это такой неограниченный пропуск в частную клинику, как абонемент в бассейн или спортзал. На рынке есть и такие предложения, но это не страхование, а пакетные программы конкретных медицинских центров.

Например, клиника может предложить программу «Диагностика головных болей» за 100 тысяч рублей, туда будет входить несколько десятков исследований. Это не ДМС.

ДМС — страховка от болезней: простуды, отравлений, травм и так далее. В большинство программ ДМС не входит плановый визит к врачу, получение справок для прав, разрешения на оружие или занятий спортом. Услуги, на которые вы можете рассчитывать, зависят от категории вашей программы ДМС. Бывает базовая, расширенная и полная категория.

Я составил усредненные перечни медуслуг и программ ДМС, которые смог получить у страховых компаний. Но если хотите посчитать ДМС самостоятельно, в помощь:

Как пользоваться детским полисом ДМС

Выбор клиники и врача. Полис ДМС обычно предусматривает выбор из нескольких клиник. В нашем случае такой вопрос не возник, так как мы живем в маленьком городе, где подходящая страховая компания сотрудничала только с одной частной клиникой.

Зато я могла выбрать врача. Меня сразу спросили, предпочтения, я прикрепиться к конкретному доктору. Такого не было, но я сказала, что наблюдаться у доброжелательной молодой женщины.

Страховая компания посоветовалась с клиникой, чтобы выяснить, кто больше подходит. Затем к нам домой еще до заключения договора пришла педиатр и провела первичный осмотр. Врач мне понравилась, и я подписала контракт на год. не сложилось, в страховой другого доктора. Еще я могу поменять педиатра в любой момент, пока не закончился срок договора.

Запись в клинику. Обычно для взрослых есть только два варианта взаимодействия с клиниками по полису ДМС:

В детском ДМС тоже могут быть такие правила, а могут быть и более простые варианты — все это прописано в условиях программы.

Например, у нас есть педиатр, который ведет ребенка. Записываться на приемы и обследования нужно через него. Я пишу доктору в «Вотсапе», рассказываю о проблеме, а она отвечает, когда сможет приехать или что делать, если очный осмотр не нужен. Мне удобнее вызывать педиатра на дом — по страховке есть такая возможность, поэтому в клинике его мы не посещаем.

Еще я сообщаю педиатру о желании посетить узкого специалиста или пройти обследование — врач сама формирует заявку и отправляет ее в базу. Когда заявка одобряется страховой, мне перезванивают из клиники и мы договариваемся о времени приема.

При первом посещении клиники по полису ДМС надо подойти в регистратуру за несколько минут до приема. Там запишут данные ребенка и родителя. Теоретически может понадобиться индивидуальный номер пациента, указанный в договоре со страховой. Но у нас его не спрашивали ни разу: мы были в трех филиалах частной клиники, к которой прикреплены, и везде он уже был в базе данных.

Когда врач первый раз приезжает на дом, он заранее знает, к кому едет и что прием оплатит страховая компания, никаких документов не нужно.


КАК ПРАВИЛЬНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДОБРОВОЛЬНЫМ КОРПОРАТИВНЫМ МЕДИЦИНСКИМ СТРАХОВАНИЕМ

Такую карту для ребенка нам выдали при подписании договора ДМС. Туда можно вкладывать результаты анализов и обследований. Но я ею не пользуюсь, потому что все документы приходят на электронную почту

Спорные ситуации. Они могут возникнуть, когда страховая компания не одобрила ту или иную процедуру, а пациент считает, что она входит в страховку, и не согласен с отказом. Может быть так, что клиника некачественно выполнила свои обязанности или произошел конфликт с педиатром и клиент хочет его поменять.

Во всех этих случаях нужно обращаться к страховому агенту, с которым заключался договор. Он должен разобраться. Например, однажды нам надо было срочно попасть на осмотр к окулисту, потому что у ребенка начался конъюнктивит, а клиника затягивала с записью. Я написала страховому агенту, через час со мной связались и согласовали время приема.

Связь с врачом по телефону. Это очень важный момент: я всегда могу написать доктору и задать волнующие вопросы. По договору такая возможность есть в любой день, кроме выходных и праздников. На самом деле с педиатром можно договориться о возможности писать и в другое время. Иногда бывает так, что я пишу вечером или в выходные, но стараюсь этим не злоупотреблять. Судя по чату в «Вотсапе», пишу доктору я примерно раз в месяц.


КАК ПРАВИЛЬНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДОБРОВОЛЬНЫМ КОРПОРАТИВНЫМ МЕДИЦИНСКИМ СТРАХОВАНИЕМ

Как посетить врача в клинике

В программах страхования есть пункт об амбулаторно-поликлинической помощи — это обычная медицинская помощь в клинике, когда вы приходите к нужному врачу на консультацию и получаете назначения. В программе страхования перечислены специализации врачей, к которым можно обращаться, а также обследования и процедуры, которые вам положены, если есть показания.

Амбулаторно-поликлиническую помощь по ДМС оказывают по определенной схеме. Например, у вас заболело ухо — это будет страховой случай, острое заболевание. Вы можете обратиться к отоларингологу в поликлинику, которая входит в программу страхования. Врач назначает обследование, например общий анализ крови, и лечение, например продувание слуховых труб.

в среднем стоит один прием врача в частных клиниках Москвы

Все назначения врача должна одобрить страховая компания. Врач может связаться с ней для уточнения назначений во время приема, если процедуры и анализы можно сделать сразу. Бывает так, что назначения будут сделаны в другой день: например, вам нужен рентген, а запись есть только через два дня. Тогда врач может передать заявку в электронном виде или по телефону не сразу, а после вашего визита. В этом случае с вами свяжутся позже и сообщат о решении страховой компании.

После лечения вы еще раз приходите на осмотр к врачу. Если все хорошо, он закрывает больничный лист. А если нужны еще процедуры или обследования и наблюдение продолжается, то новые медицинские услуги врач опять согласует со страховой компанией.

Немного другая ситуация с травмами. Травмпункты работают исключительно по ОМС, договоров со страховыми компаниями на обслуживание по ДМС у них нет. Однако по корпоративной страховке можно попасть на консультацию к травматологу либо вызвать скорую, чтобы она отвезла в стационар с травматологическим отделением, если травма тяжелая и это входит в условия программы.


КАК ПРАВИЛЬНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДОБРОВОЛЬНЫМ КОРПОРАТИВНЫМ МЕДИЦИНСКИМ СТРАХОВАНИЕМ

Иногда в программу страхования входят не только обычные поликлиники и частные клиники, но и специализированные медицинские организации, например научно-исследовательские институты или медцентры узкого профиля. Чтобы попасть в такую клинику, нужно получить подтверждение, что в обычной проблему решить невозможно, то есть посетить врача нужной специализации и взять у него направление. В направлении должна быть прописана цель консультации в специализированной клинике, например решение вопроса о дальнейшей тактике лечения. Этого будет достаточно для страховой компании.

ДМС в разных ситуациях

Что делать, если непонятно, положена вам по ДМС медицинская услуга или нет

Иногда врачи назначают медицинские услуги, не прописанные в программе страхования ни в качестве разрешенных, ни в качестве исключений, при этом они вам нужны, чтобы поставить точный диагноз или вылечить заболевание. Здесь страховая компания может пойти навстречу и согласовать такую услугу, но от вас могут потребоваться дополнительные действия.

Обычно все назначения со страховой компанией согласует врач. Но в спорных случаях вы можете согласовать медицинскую услугу и самостоятельно. Сначала врач все равно позвонит в страховую компанию, объяснит ситуацию, оценит альтернативные варианты, которые ему предложат вместо нужного назначения. Если они не подходят, страховая компания запросит скан заключения с обоснованием назначений для детального разбора ситуации. Врач отдаст его вам на руки.

После визита к врачу вам надо будет составить письменное обращение в страховую компанию с запросом на оказание нужной услуги. Это можно сделать на официальном сайте страховой компании либо позвонить в страховую компанию и уточнить адрес электронной почты, на который можно направить запрос.

К запросу приложите скан заключения врача, в котором он обосновал выбор тактики лечения или диагностики. В течение нескольких дней с вами свяжется представитель страховой компании и сообщит, компания оказать услугу по полису ДМС.

Если страховая компания не предлагает альтернативных вариантов из страховой программы и отказывает без объяснений, можно направить претензию к ней — также через сайт или по электронной почте. Ее детально изучат в отделе медицинской экспертизы, после чего ответственный врач-эксперт направит вам официальный письменный ответ. Если вы с ним не согласны, можно обратиться за независимой экспертизой, а потом в суд. Однако в моей практике до суда дело ни разу не доходило: эксперты страховой компании стараются найти общий язык с клиентами и решать проблемы так, чтобы обе стороны были довольны.


КАК ПРАВИЛЬНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДОБРОВОЛЬНЫМ КОРПОРАТИВНЫМ МЕДИЦИНСКИМ СТРАХОВАНИЕМ

Полная программа ДМС, от 100 000 ₽

Все, что в базовой и расширенной, плюс:

Эти перечни ориентировочные — вам страховая может предложить другие условия, убрать или добавить услуги или вообще отказать. Всегда читайте договор, чтобы не было сюрпризов.

Единого договора страхования по ДМС нет — каждая страховая прописывает свои условия в удобной для нее форме. Перед оплатой полиса внимательно изучите все приложения к договору — там должно быть подробно описано, где и от чего вас будут лечить за счет страховой, а в каких случаях страховая платить откажется.

По ДМС лечить не будут

Купить ДМС как частное лицо

Страховые компании неохотно продают полисы ДМС в индивидуальном порядке. Работает негативный отбор: грубо говоря, когда человек платит 50 тысяч рублей за страховку, он очень постарается вылечиться на 70 тысяч. Страховая не хочет нести убытки, поэтому либо устанавливает заградительные тарифы, либо отказывается брать клиента.

Чтобы оценить риски, страховая попросит заполнить анкету и указать все проблемы со здоровьем. Если клиент курит, у него избыточный вес или он трудится на вредном производстве, он попадает в группу риска по целому ряду заболеваний. Такому человеку страховая установит повышающий коэффициент, и цена полиса для него увеличится. Д МС для маленьких детей, беременных женщин и пожилых людей стоит дороже всего.


КАК ПРАВИЛЬНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДОБРОВОЛЬНЫМ КОРПОРАТИВНЫМ МЕДИЦИНСКИМ СТРАХОВАНИЕМ

В анкете лучше писать только правду. Если выяснится, что клиент что-то скрыл, страховая может аннулировать полис ДМС, а его стоимость придется возвращать через суд

Обычно ДМС для физлиц предлагают лишь те страховые компании, у которых есть собственные медицинские центры. Так они контролируют затраты на лечение клиентов. Например, «Ингосстрах» владеет сетью клиник «Будь здоров», у «Альфастрахования» региональная сеть медцентров «Альфа — центр здоровья», РЕСО-Гарантия управляет клиниками «Медсвисс». С большой вероятностью своих клиентов они будут направлять именно в эти медучреждения, по крайней мере в базовой программе.

Одно из преимуществ самостоятельной покупки ДМС — возможность выбрать все необходимые компоненты и условия программы страхования самому. При покупке полиса обязательно уточните:

Покупка полиса добровольного медицинского страхования — это траты на лечение. Если вы оформили ДМС себе, супругу, детям до 18 лет или родителям, заплатив из своего кармана, вам полагается налоговый вычет — 13% от стоимости полиса, но не больше 15 600 ₽ в год. Как получить налоговый вычет за лечение, мы подробно писали в отдельной статье.

Сколько я сэкономила, оформив полис ДМС

В момент покупки полиса для ребенка меня немного смущала цена, так как 56 100 ₽ — довольно большая сумма. Потом я посчитала, что это всего 4675 ₽ в месяц, вполне приемлемо.

все услуги я оплачивала сама, то  почти на 3000 ₽ больше и  без поддержки страхового агента. Стоимость услуг по отдельности я посчитала по прайсу клиники, где мы наблюдались по полису ДМС.

Ни разу не пожалела, что оформила детский полис ДМС: это сэкономило не только деньги, но и время — не нужно ждать в очередях и волноваться, что нет записи к нужным узким специалистам.

В детский сад ребенок пока не ходит, поэтому болел он не очень часто. Правда, как раз после оформления страховки у него появились высыпания на лице, которые оказались аллергией. Чтобы узнать диагноз, пришлось обращаться к врачам чаще, чем обычно, и сдать несколько анализов. Возможно, для часто болеющих детей добровольное страхование будет еще выгоднее.


КАК ПРАВИЛЬНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДОБРОВОЛЬНЫМ КОРПОРАТИВНЫМ МЕДИЦИНСКИМ СТРАХОВАНИЕМ

При самостоятельном обращении в частную клинику на услуги по полису потратила 59 070 ₽

Когда я искала подходящий вариант ДМС, у меня не было списка страховых фирм или конкретной компании, в которой застраховаться. Я никогда ранее не сталкивалась с этой сферой. Поэтому искала , как и любую другую информацию в интернете.

При выборе обращала внимание на следующие пункты.

Отзывы. Конечно, опираться только на них нельзя, так как личный опыт знакомых может быть субъективным, а отзывы в интернете — проплаченными. Но если отрицательных отзывов много, это повод задуматься и обойти компанию стороной.

Дата основания. Компании, работающие на рынке много лет, вызывают больше доверия. Хотя это, конечно, не значит, что молодая фирма обязательно окажется хуже.

Цены. Слишком низкая стоимость страховки может говорить о том, что полис почти ничего не покрывает.

Не все страховые компании в принципе подходят для оформления детского ДМС. Некоторые работают только с корпоративными клиентами, то есть компаниями, которые хотят купить ДМС для сотрудников, в других есть услуги только для взрослых пациентов.

Еще есть страховые компании, которые предлагают только полисы с франшизой, что мне тоже не подходило. У некоторых страховых компаний нет клиник-партнеров в Ленинградской области. А в компании от одного крупного банка мне предложили обслуживаться в  самой районной поликлинике, куда мы ходили бесплатно.

Есть специальные сайты-агрегаторы, например , подбирающие полисы ДМС по запросам пользователей. На них можно посмотреть оценки конкретных страховщиков. Например, там я нашла компанию, которая работала в моем городе и предлагала детские полисы. Но общая оценка пользователей мне не понравилась, в интернете отзывы также были отрицательными, поэтому полис у них я брать не стала.

В итоге выбирала всего между двумя страховыми компаниями, хотя в начале поиска казалось, что на рынке широкий выбор программ ДМС. Полис купила там, где было лучшее соотношение цены и набора услуг.


КАК ПРАВИЛЬНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДОБРОВОЛЬНЫМ КОРПОРАТИВНЫМ МЕДИЦИНСКИМ СТРАХОВАНИЕМ

КАК ПРАВИЛЬНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДОБРОВОЛЬНЫМ КОРПОРАТИВНЫМ МЕДИЦИНСКИМ СТРАХОВАНИЕМ

КАК ПРАВИЛЬНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДОБРОВОЛЬНЫМ КОРПОРАТИВНЫМ МЕДИЦИНСКИМ СТРАХОВАНИЕМ

Как пользоваться ДМС

Если у вас уже оформлен ДМС, за помощью в случае болезни можно обратиться двумя способами.

Прямой доступ. Страховая выдает клиенту список медицинских учреждений, в которых можно лечиться по ДМС. Застрахованный просто обращается в одну из указанных клиник, предварительно уведомлять страховую не нужно.

Звонок на «медицинский пульт». Прежде чем идти в больницу, клиент звонит на круглосуточный номер страховой компании. Ему отвечает оператор, который подтверждает или не подтверждает, что страховая готова оплатить нужную услугу. Обычно такими операторами работают люди со средним и высшим медицинским образованием. Они выслушивают жалобы клиента и подбирают необходимую клинику, заранее просчитывая, какие именно услуги будут оказаны пациенту. Если требуемые процедуры попадают под страховку, оператор записывает клиента на прием и высылает в клинику гарантийное письмо: мол, лечите этого гражданина, а мы заплатим вот за эти процедуры.

Это удобно, если застрахованный редко посещает больницы или если с ним что-то случилось в выходные, когда нужная клиника закрыта. По идее, сотрудники страховой должны хорошо знать, где, как и по каким ценам оказываются медуслуги как в плановых, так и в экстренных ситуациях: в какой клинике сильные терапевты, в какой хороший кардиолог, а куда вообще ходить не стоит.

Как лечь в стационар по ДМС

Экстренная госпитализация. Она нужна при острых состояниях или травмах, которые могут быть связаны с угрозой жизни. Обычно решение о ней принимает врач скорой помощи. Обычная скорая помощь может запрашивать место для экстренной госпитализации только в стационарах по ОМС. Если вы хотите госпитализироваться по полису ДМС, придется дождаться коммерческой скорой помощи.

13 000 ₽

в среднем стоит вызов коммерческой скорой для транспортировки в стационар в Москве

При этом в стационарах по ДМС может не оказаться свободных мест. Тогда вас транспортируют в медицинскую организацию по ОМС, а как только освободится место, переведут в стационар по ДМС. Куда вас повезут, будет понятно на месте: если врач скорой считает, что нужна госпитализация, он звонит в страховую компанию, ее сотрудник обзванивает стационары и уточняет, возможность вас принять. Затем представитель страховой звонит врачу и сообщает результат, после чего бригада скорой помощи везет вас туда, где точно есть место.

При экстренной госпитализации страховая компания ориентируется на предварительный диагноз, который ставит врач скорой помощи:

Изредка бывают случаи, когда предварительный диагноз страховой, а клинический диагноз, который ставит врач в стационаре по ДМС, оказывается исключением из программы. В такой ситуации страховая компания откажет в дальнейшем финансировании, несмотря на то, что вас уже госпитализировали. Если стационар, в котором вы оказались, работает как по ДМС, так и по ОМС, скорее всего, вас переведут на обслуживание по ОМС.

В другом случае остается два варианта: продолжать лечение за свой счет или выписаться и лечь в другой стационар по ОМС. Когда ситуация тяжелая, выписаться сам человек не может, его обычно транспортируют в стационар по ОМС. Если транспортировать невозможно, вопрос каждый раз решается индивидуально, но есть риск, что придется оплачивать медицинские услуги.

Такие ситуации возникают редко: обычно речь идет о сложных диагнозах, которые трудно установить, и спрогнозировать исход такой болезни непросто. Когда дело касается рутинной медицинской помощи, например банального аппендицита, то все понятно сразу: входит диагноз в программу страхования или не входит.

Плановая госпитализация. Здесь понадобится письменное заключение врача поликлиники с указанием диагноза и цели стационарного лечения. Если диагноз страховой, вас направят на консультацию в один из профильных стационаров, предусмотренных программой ДМС. Если нет — страховая откажет в дальнейшем обследовании и лечении, надо будет обращаться в стационар по ОМС.

в среднем стоит один койко-день в частных стационарах Москвы

После консультации врач стационара назначит дату госпитализации и направит на анализы и обследования. Пройти диагностику можно в любой клинике, предусмотренной программой. Если вы хотите лечь в стационар по ОМС — например, раньше там уже лечились, нравятся врачи, а в ДМС эта клиника не входит, — тогда предварительное обследование можно сделать по ДМС. Но только при условии, что диагноз страховой, а в вашу программу страхования входит плановая госпитализация.

Хронические заболевания

Если клиент уже страдает некоторыми серьезными заболеваниями и ему предстоит длительное лечение и реабилитация, страховая может вообще отказаться заключать с ним договор ДМС: для нее это слишком затратно. Вот самые распространенные нестраховые случаи:

Хронические заболевания по ДМС будут лечить только в стадии обострения, когда есть угроза жизни. При этом проходить периодические осмотры, чтобы обострений не было, по ДМС, скорее всего, не получится.

Если у клиента найдут сахарный диабет, гепатит или рак уже в период действия полиса, страховая оплатит все процедуры до момента постановки диагноза. За последующее лечение пациенту придется платить самому.


КАК ПРАВИЛЬНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДОБРОВОЛЬНЫМ КОРПОРАТИВНЫМ МЕДИЦИНСКИМ СТРАХОВАНИЕМ

Это только небольшая часть списка исключений из страхового покрытия

Даже если клиенту удастся скрыть от страховой наличие серьезного заболевания, его могут обнаружить при лечении в период действия ДМС. Если страховая поймет, что ее ввели в заблуждение, она имеет право разорвать договор. Клиент потеряет деньги.

Все, что не по договору

Если клиент вызовет бригаду частной скорой помощи для родственника, не застрахованного по ДМС, или без предупреждения пропустит назначенный визит к врачу, страховая потребует возместить убытки и пригрозит аннулировать договор.

Страховая точно не оплатит лечение, которое не было назначено врачом. Например, если сделать рентген легких просто в целях общего мониторинга здоровья.

По полису рентген оплатят только в случае болезни с сильным кашлем и по направлению терапевта. Если пациент занимается самолечением, покупает какие-то особые лекарства и ходит к знакомому гомеопату, ДМС это тоже не покроет.

Страховая откажется платить, если застрахованный обратится в медицинское учреждение, которое не указано в договоре ДМС, или проведет процедуру, которая не входит в программу страхования.

Чтобы избежать таких проблем, лучше позвонить по телефону, написанному на полисе, и все уточнить. Вам обязаны разъяснить, что входит в вашу программу и что нужно делать, чтобы получить необходимую помощь. Вообще, при любых сомнениях сразу звоните в страховую.

Понятие и сущность добровольного медицинского страхования

Медицинское
страхование как
форма социальной защиты населения в
сфере охраны здоровья представляет
собой страхование на случай потери
здоровья по любой причине, в т. ч. в связи
с болезнью или несчастным случаем. Оно
обеспечивается мерами по формированию
особых страховых фондов, предназначенных
для финансирования медицинской помощи
в рамках страховых программ. Объектом
МС является страховой риск, связанный
с финансированием оказания медицинской
помощи при наступлении страхового
случая.

Согласно
авторскому определению П. З. Иванихина,
договор добровольного
медицинского страхования – это соглашение
между страхователем и страховщиком, в
соответствии с которым страховщик после
уплаты страхователем страхового взноса,
руководствуясь Программой добровольного
медицинского страхования, обязуется
организовать и финансировать предоставление
застрахованному лицу медицинские услуги
у исполнителей данных услуг, состоящих
со страховщиком в договорных отношениях1.

Другое
авторское определение. Л.В. Герасименко,
обобщив
представленные точки зрения, учитывая
место договора ДМС в системе обязательств
по страхованию, а, также учитывая
гражданско-правовые признаки страхования
предлагает следующую формулировку
договора дополнительного медицинского
страхования.

По
договору добровольного медицинского
страхования одна сторона (страховщик)
обязуется за обусловленную договором
плату (страховую премию) уплачиваемую
другой стороной (страхователем),
организовывать и финансировать
единовременно или периодически
обусловленную договором сумму (страховую
сумму) за предоставляемые медицинские
и иные услуги сверх программ обязательного
медицинского страхования, оказываемые
гражданам в соответствии с согласованной
страховой программой, составляющей
неотъемлемую часть настоящего договора2.

Добровольное
медицинское страхование (ДМС) реализуется
на возмездных началах и позволяет
получить дополнительные медицинские
услуги сверх гарантированных. По общему
правилу добровольное медицинское
страхование признаётся личным. Понятие
ДМС вошло в обиход с появлением в стране
рыночной экономики, негосударственного
финансирования медицинских учреждений
и разнообразных страховых компаний,
т.е. примерно в начале 90-х гг. X X в.

Сущность
ДМС состоит в том, что страхователь
(юридическое или физическое лицо)
заключает договор со страховщиком
(организация, обладающая лицензией на
оказание страховых услуг) в свою пользу
или в пользу третьего лица, которое
называется Застрахованным.

А. В.
Мозалев следующим
образом определяет место добровольного
медицинского страхования (ДМС) на рынке
страхования. Добровольное медицинское
страхование представляет собой
страхование имущественных
интересов страхователей и
застрахованных физических лиц, связанных
с получением ими медицинских услуг на
основе свободного и не обязательного
с точки зрения национального
законодательства вступления их
в страховые 
отношения и
реализации ими платежеспособного спроса
на страховые продукты. Имея форму,
имманентную рынку страхования,
добровольное медицинское страхование
образует вместе с обязательным
медицинским 
страхованием (ОМС)
два самостоятельных направления развития
страховых отношений, создания страховых
продуктов и обеспечения ими застрахованных 
физических лиц.
В тех случаях, когда законодательные
гарантии медицинского обслуживания физических
лиц обеспечиваются не обязательным
медицинским страхованием, а системой
медицинского обслуживания на основе
прямого бюджетного финансирования,
ДМС является единственной формой
медицинского страхования физических
лиц3.

Добровольное
медицинское страхование в отличие от
обязательного является отраслью
коммерческого страхования и относится
к сфере личного страхования. По договору
добровольного медицинского страхования
(ДМС) застрахованный получает определенные
виды медицинских услуг в тех размерах,
за которые была уплачена страховая
премия. Данный вид страхования
обеспечивает страхователям медицинское
обслуживание более высокого качества,
отвечающее индивидуальным требованиям
клиента.

Добровольное
медицинское страхование, являясь
разновидностью личного страхования,
существенно отличается от других видов
личного страхования. Такая ситуация
вызвана специфической целью медицинского
страхования – страхователь или
застрахованное лицо заинтересованы не
в получении страховой суммы, как в
остальных договорах, а в получении
медицинской помощи. Согласно п.
1 ст. 934 ГК РФ по договору личного
страхования одна сторона (страховщик)
обязуется за обусловленную договором
плату (страховую премию), уплачиваемую
другой стороной (страхователем), выплатить
единовременно или выплачивать периодически
обусловленную договором сумму (страховую
сумму) в случае причинения вреда жизни
или здоровью самого страхователя или
другого названного в договоре гражданина
(застрахованного лица), достижения им
определенного возраста или наступления
в его жизни иного предусмотренного
договором события (страхового случая).
При этом право на получение страховой
суммы принадлежит лицу, в пользу которого
заключен договор. В добровольном
медицинском страховании в случае
наступления страхового случая
застрахованный должен получить
медицинскую помощь, а медицинское
учреждение – оплату услуг по установленным
в договоре тарифам. В связи с этим
признаки договора ДМС не совпадают с
понятием договора личного страхования
по ст.
934 ГК РФ4.

Договор
страхования является взаимным (двусторонне
обязывающим), возмездным (необходимым
условием добровольного медицинского
страхования является уплата страховой
премии (страховых взносов) и страхового
тарифа), целевым (обеспечение возможной
потребности). Для него характерна
непредсказуемость (случайность) событий,
составляющих страховой случай. Такой
договор носит рисковый характер.

Добровольное
медицинское страхование – это дополнение
к системе обязательного медицинского
страхования, обеспечивающее гражданам
возможность получения медицинских
услуг сверх установленных в программах
обязательного медицинского страхования
или гарантированных в рамках государственной
бюджетной медицины.

Если
обязательное медицинское страхование
использует принцип страховой солидарности,
то добровольное — принцип страховой
эквивалентности, т. е. по договору
добровольного медицинского страхования
застрахованный получает те виды
медицинских услуг и в тех размерах, за
которые была уплачена страховая премия.

Договоры
ДМС подразделяются на два вида:
коллективные и индивидуальные.
Данные договоры различаются по субъектному
составу. В индивидуальных договорах
три субъекта – страховщик, страхователь
и медицинское учреждение. При этом
страхователем выступает лицо, в пользу
которого заключается договор с целью
получения медицинской помощи.
Индивидуальные договоры ДМС не относятся
к договорам в пользу третьего лица,
поскольку заключаются в пользу
страхователя. В коллективных договорах
страхователями выступают организации,
действующие в интересах работников,
страховщиками – страховые медицинские
организации, застрахованными – граждане,
работающие в организации по трудовому
договору. Такие договоры по своей
правовой природе относятся к договорам
в пользу третьего лица.

Согласно
п.
2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора
личного страхования между страхователем
и страховщиком должно быть достигнуто
соглашение о застрахованном лице, о
характере события, на случай которого
в жизни застрахованного лица осуществляется
страхование (страховой случай), о размере
страховой суммы, о сроке действия
договора.

Законодательная
основа ДМС для любой страховой компании
едина. Условия правил страхования у
различных страховщиков схожи, а программы
страхования однотипны. Несмотря на это,
перечни медицинских услуг, которые
могут предложить, существенно, а иногда
и принципиально различаются.

Некоторые
страховщики могут предложить медицинские
программы по ведению беременности,
родовспоможению, профилактическому и
диспансерному обслуживанию. Программой
могут быть предусмотрены профилактическая
вакцинация, ортопедические услуги и
зубопротезирование, пластические
операции, реабилитационно-восстановительное
лечение и т.д. – все в рамках действующего
законодательства.

В
приложении представлена Программа
добровольного медицинского страхования
«Поликлиника с вызовом врача на дом без
стоматологии на базе ООО “Астери”»
(Москва).

Другие
страховые компании подобных услуг не
предлагают. По их мнению, при существующем
законодательстве включать в программы
ДМС такие услуги невозможно, поскольку
они не обладают признаками вероятности
и случайности. Понятно, что при прочих
равных условиях (предлагаемых тарифах,
перечнях лечебно-профилактических
учреждений и т.д.) такие страховщики
заведомо проигрывают перед клиентом.
Они вынуждены искать посредников, из-за
чего услуги этих страховых компаний
могут стать существенно дороже.

Как
видим, и ОМС, и ДМС схожи. Гражданам
оплачивается медицинская помощь в
момент ее получения, а расходы берет на
себя страховщик (фонд ОМС или страховая
компания). Но ДМС обеспечивает гражданам
получение дополнительных медицинских
и иных услуг сверх установленных
программами ОМС.

Разница
имеется и в способах финансирования.
При ОМС лечение ведется за счет средств
работодателя и государства. А в случае
с ДМС платит сам человек или его
работодатель (при коллективном
страховании).

Действующее
законодательство не содержит каких-либо
ограничений по оказанию медицинских и
иных услуг в рамках ДМС. Перечень
медицинских услуг может быть разнообразным:
все зависит от запросов застрахованного
и возможностей страховой компании их
удовлетворить, подобрав соответствующие
лечебные учреждения и заключив с ними
договоры о предоставлении медицинских
услуг.

Законодательная
основа добровольного медицинского
страхования для любой страховой компании
едина. Условия правил страхования у
различных страховщиков схожи, а программы
страхования однотипны. Несмотря на это,
перечни медицинских услуг, которые они
могут предложить, существенно, а иногда
и принципиально различаются.

Договором
добровольного медицинского страхования
должна быть предусмотрена оплата
страховой организацией исключительно
услуг по лечению. В соответствии с п.
2 Правил предоставления медицинскими
организациями платных медицинских
услуг, утвержденных Постановлением
Правительства РФ от 04.10.2012 N 10065,
к такой категории услуг, предоставляемых
медицинскими организациями населению,
относятся медицинские услуги,
предоставляемые на возмездной основе
за счет личных средств граждан, средств
юридических лиц и иных средств на
основании договоров, в том числе договоров
добровольного медицинского страхования.
Это может быть профилактическая,
лечебно-диагностическая, реабилитационная,
протезно-ортопедическая и зубопротезная
помощь.

В
договоре ДМС имеются пункты, в которых
указано, какие события не являются
страховыми. Как правило, это травмы,
ожоги, отравления, полученные в состоянии
алкогольного, наркотического или иного
токсического опьянения. Сюда же относятся
заболевания или травмы в результате
военных действий или участия в беспорядках,
они также не будет являться страховым
событием. Страховка может не распространяться
на профессиональные и онкологические
заболевания. Под действие договоров
ДМС обычно не попадают ВИЧ-инфекция и
ее осложнения, а также заболевания,
передающиеся половым путем6.

В
дополнение к полису застрахованному
может выдаваться карточка застрахованного
(сертификат) с указанием перечня
медицинских учреждений, в которых
застрахованный имеет право получать
медицинскую помощь в соответствии с
договором страхования (с указанием
адресов и контактных телефонов) и
порядком обращения застрахованных за
медицинской помощью.

Договор
страхования может заключаться как без
предварительного медицинского
освидетельствования, так и с предварительным
медицинским освидетельствованием
застрахованного лица для определения
принадлежности к группе здоровья с
целью дифференциации размера подлежащего
уплате страхового взноса (страховой
премии).

Для
определения принадлежности застрахованного
лица к группе здоровья на момент
заключения договора страхования
необходимо заполнение им анкеты или
проведение предварительного медицинского
освидетельствования.

Из
чего складывается базовая
цена ДМС?
Это стоимость пакета амбулаторных
услуг, которые предусматривает страховой
договор. Если дополнительно в договоре
предусматриваются услуги экстренного
стационара, то цена
ДМС
возрастает в зависимости от статуса
лечебного учреждения, где будут
проводиться в случае необходимости
подобные мероприятия. Увеличится
стоимость ДМС и в случае, когда в страховой
пакет включается плановый стационар.
Плюсом к цене будут и стоматологические
услуги. Кроме того, базовая цена ДМС
может сильно варьироваться с учетом
расценок различных медицинских
организаций.

Застрахованные
по договору ДМС имеют право выбора
медучреждения для лечения. К какому
медицинскому учреждению быть прикрепленным,
решают только клиенты страховой компании
и до подписания страхового договора.
Страховая компания может только
предоставить список медучреждений или
предложить, но не навязывать.

Соседние файлы в предмете Юриспруденция

Медуслуги в других городах

Обычно зона действия полиса ДМС ограничена городом проживания клиента — это указывается в договоре. Поэтому поехать бесплатно лечиться в столичных клиниках, оформив ДМС в другом регионе, скорее всего, не получится.

Некоторые страховые компании иногда делают клиентам «подарок» — включают экстренную помощь по всей России в программу ДМС. Часто это просто маркетинговый ход: по закону при угрозе жизни медицинская помощь оказывается по всей стране, любому гражданину и всегда бесплатно.

Как вернуть часть денег за детский полис ДМС с помощью налогового вычета

За полис ДМС, в том числе купленный ребенку, можно вернуть часть потраченных денег в виде НДФЛ за счет вычета — 13% от всей суммы, не превышающей 120 000 ₽ в совокупности с вычетами за фитнес и обучение. Таким образом, за счет вычета можно вернуть до 15 600 ₽.

Вычет получал мой муж, так как я ухаживаю за ребенком и не работаю. Он подал заявление через личный кабинет на сайте налоговой службы, из документов понадобился только скан договора со страховой компанией и документ об оплате полиса. В итоге нам вернули 7923 ₽ — 13% от 56 100 ₽. То есть на страховку мы потратили 48 177 ₽.

Если посещать частные клиники самостоятельно, вычет получить тоже можно. Но в этом случае может быть сложнее собрать документы: в каждой клинике нужно получить справку об оплате услуг.

2 Великобритания

В
отличие от США, медицинская помощь
британскому населению оказывается на
основе государственной системы
здравоохранения. Система социальной
защиты в Великобритании сформировалась
в 1944-1948 гг. Первоначально, согласно
модели У. Бевериджа, страховые взносы
и страховые выплаты были равными для
всех. Однако по мере увеличения
продолжительности жизни, старения нации
и вызванного этими факторами роста
числа получателей пособия, взносы
страхователей становились все более
высокими. В 1975 г. был принят закон о
социальном страховании, по которому
страховые взносы и пособия стали
дифференцированными, материальная
помощь стала оказываться наиболее
нуждающимся.

Бюджет
здравоохранения формируется из общих
налоговых поступлений и покрывает 87%
всех расходов населения на медицинскую
помощь. Общие расходы на здравоохранение
в 2003 г. составляли 8% ВВП, или 2389 долл. С ША
на душу населения. Добровольным
медицинским страхованием занимаются
страховые компании, основа деятельности
которых – страхование рисков, не входящих
в государственное медицинское страхование.
Страховые компании оплачивают 3-4% коек
в государственных больницах, а также
ряд дополнительных сервисных услуг.
Лица старше 65 лет страхованию не подлежат,
однако если страховое соглашение было
заключено до достижения этого возраста,
то оно сохраняется и в последующие годы
жизни.

Опыт
государственной системы здравоохранения
Великобритании, создававшейся с учетом
достижений в области охраны здоровья
СССР, свидетельствует о ее высокой
эффективности. Однако при всех
положительных качествах (доступность,
незначительные затраты на медицинскую
помощь, государственное финансирование
разработки новых медицинских программ)
система здравоохранения Великобритании
постоянно сталкивается с монополизмом,
несоблюдением прав пациентов,
заорганизованностью и бюрократизмом.

В
службе общественного здравоохранения
Великобритании существуют направления
общественного здоровья, общей и
госпитальной практики. Служба общественного
здоровья включает функции среднего
медперсонала по обеспечению ухода за
больными, проведению профилактических
мероприятий, выполнению назначений
врача. К службе общей практики относится
стоматологическое, офтальмологическое
и фармацевтическое обслуживание больных,
осуществляемое в амбулаторных условиях.
Госпитальная служба основана на
деятельности врачей узкого профиля,
которые ведут амбулаторный прием и
осуществляют стационарное лечение.

Основным
источником финансирования системы
здравоохранения в Великобритании
являются общие налоговые поступления
в бюджет. Часть финансирования медицинских
расходов (до 14%) осуществляется за счет
взносов по частному медицинскому
страхованию граждан.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *