Добровольцы России Что делать, если непонятно, положена вам по дмс медицинская услуга или нет
Иногда врачи назначают медицинские услуги, не прописанные в программе страхования ни в качестве разрешенных, ни в качестве исключений, при этом они вам нужны, чтобы поставить точный диагноз или вылечить заболевание. Здесь страховая компания может пойти навстречу и согласовать такую услугу, но от вас могут потребоваться дополнительные действия.
Обычно все назначения со страховой компанией согласует врач. Но в спорных случаях вы можете согласовать медицинскую услугу и самостоятельно. Сначала врач все равно позвонит в страховую компанию, объяснит ситуацию, оценит альтернативные варианты, которые ему предложат вместо нужного назначения.
После визита к врачу вам надо будет составить письменное обращение в страховую компанию с запросом на оказание нужной услуги. Это можно сделать на официальном сайте страховой компании либо позвонить в страховую компанию и уточнить адрес электронной почты, на который можно направить запрос.
К запросу приложите скан заключения врача, в котором он обосновал выбор тактики лечения или диагностики. В течение нескольких дней с вами свяжется представитель страховой компании и сообщит, готова ли компания оказать услугу по полису ДМС.
Страхование здоровья: что может омс и как сэкономить на дмс – сбербанк
Не совсем. ДМС даёт дополнительные удобства по сравнению с ОМС: очередей и бюрократии в частных клиниках будет меньше, а врачи чаще работают в удобное время.
ДМС не поможет с хроническими заболеваниями — многие страховые компании не продают полис людям с сахарным диабетом, онкологией, врождёнными проблемами с сердцем и другими органами. В некоторых полисах предусмотрена временная франшиза для рисков особо опасных заболеваний (ООЗ). Например, если ваш полис ДМС рассчитан на 5 лет, франшиза — 1 год, то если вы заявляете об ООЗ, требующих дорогостоящего лечения в течение первого года действия полиса, то выплаты не производятся. В некоторых полисах предусмотрено, что если тяжёлые заболевания, например рак, возникнут во время действия ДМС, страховая может оплатить только установку диагноза. Дальше обращаться придётся в государственные клиники или самостоятельно оплачивать лечение в частных клиниках.
Цена полиса зависит от вашего возраста и здоровья: чем больше возраст и хуже состояние здоровья, тем дороже полис. Так страховая компания компенсирует возможные риски. Например, самый дешёвый (базовый) полис для человека 30 лет обойдётся примерно в 15–20 тыс. руб. в год, но в него будут входить только приём врача и обследования в клиниках эконом-класса. Качество таких услуг может не сильно отличаться от бесплатных поликлиник
При покупке ДМС уровень клиник можно выбрать, но за комфорт и хороших врачей придётся доплачивать. Дополнительные услуги — стоматология, вызов врача или скорой на дом и лечение в стационаре — также увеличивают стоимость полиса. Так, в Москве цена годового полиса ДМС со всеми возможными услугами в клиниках среднего уровня для молодого человека может начинаться от 50 тыс. руб., а лучшего уровня — больше 100 тыс. руб. В регионах средние цены на полисы меньше.
Из-за дороговизны ДМС в основном покупают компании для своих сотрудников, стремясь привлечь молодых специалистов. По данным ЦБ, в 2022 году 82,5% всех полисов ДМС купили именно компании. Поэтому большинство людей пользуется ОМС и оплачивает услуги в частных клиниках по необходимости, например компьютерную томограмму и УЗИ.
Что страховая компания не оплатит или оплатит только частично
Сложные для лечения заболевания. Обычно это болезни, требующие постоянного наблюдения и контроля даже без обострений. Либо те, что приходится лечить всю жизнь. Лечение таких заболеваний дорого обходится, страховщики редко его оплачивают.
Если заболевание, которое не входит в полис, только подозревается, страховая компания будет оплачивать медицинские услуги до подтверждения диагноза. Например, при подозрении на онкологию страховая компания не может отказать в обслуживании до результатов гистологического исследования — этот анализ уточняет диагноз.
Дорогостоящая диагностика и аппаратное лечение. Так, МРТ или КТ всего тела по ДМС пройти не получится, несмотря на то, что большинством страховых программ такая диагностика предусмотрена. Тут есть определенные ограничения:
- по количеству исследований, например не более двух за срок действия договора ДМС;
- по количеству исследуемых отделов тела, например не более отдела за раз.
Еще полис ДМС не покрывает расходы на генетические исследования, а также любые исследования, связанные с вопросами планирования семьи и подготовки к ЭКО.
Корпоративной страховкой, как правило, не предусмотрено дорогостоящее аппаратное лечение и профилактика с помощью любых аппаратов. Например, кинезиотерапия на медицинских тренажерах для реабилитации после травм или инсультов. Аппаратные методики могут использоваться и в других областях, например в офтальмологии для лечения астигматизма. В любом случае они не будут входить в ДМС.
Стоматология. Ее работодатели предоставляют довольно редко из-за высокой стоимости услуг. Если стоматологическая помощь и предусмотрена программой, то разрешенных манипуляций в ней, как правило, меньше, чем исключений.
В большинстве программ есть ограничения по лечению кариозных зубов, как количественные — например, не более пяти зубов за срок действия договора ДМС, — так и качественные. Например, ДМС работает только при разрушении коронковой части зуба не более чем на 50%.
Удаление зубов при острой боли входит в большинство программ ДМС по стоматологии, но и здесь есть исключения: если требуется сложное удаление зуба мудрости — например, он не прорезался и находится внутри десны или неправильно размещен, — то страховая компания может отказать даже при острой боли. Такие состояния считаются врожденными аномалиями развития, а они в ДМС не входят.
Пластическая хирургия и эстетические процедуры. По полису ДМС нельзя провести диагностику и лечение с косметической целью или чтобы улучшить психологическое состояние. Так, не получится увеличить грудь или сделать инъекции ботулотоксина.
Однако в программах встречается оговорка о пластических операциях, необходимость которых обоснована. К ним, как правило, относят пластику после тяжелых травм, например после ДТП, наступивших в течение срока действия договора. В этом случае следует связаться со страховой компанией и уточнить, как можно согласовать лечение.
Еще в программы страхования не входят лечение заболеваний волос и удаление мозолей, бородавок, папиллом, родинок. Но если родинка травмирована или значительно увеличилась в размерах, то есть появились не косметические, а медицинские показания к ее удалению, страховая компания может пойти навстречу, если случай не указан в исключениях из программы.
Программа по родовспоможению, как правило, включает и естественные роды, и кесарево сечение, если оно потребуется. А вот на партнерские роды рассчитывать не стоит: в программы страхования они практически никогда не входят.
Альтернативная медицина и диагностика. Страховые компании обычно руководствуются принципами доказательной медицины, поэтому по полису ДМС не удастся пройти нетрадиционную диагностику вроде иридодиагностики или лечение, например гомеопатию, фитотерапию, гирудотерапию, акупунктуру и другое. Лечение, которое относят к экспериментальному или исследовательскому, тоже не входит в программу страхования.
Расходные материалы. К ним, например, относят хирургические сетки, применяемые при грыжесечении, коронарные стенты для кардиохирургии, металлоконструкции для фиксации переломов, эндопротезы тазобедренных суставов — то, что используют во время различных операций, в том числе высокотехнологичных.
Если такая операция нужна в плановом порядке и она входит в программу страхования, вы оплачиваете расходный материал, а страховая компания — само лечение. Расходники стоят дорого, и работодатели стараются не вносить их в страховку. Исключение: если есть дополнительное соглашение, которое работодатель оплачивает отдельно от договора.
Еще расходные материалы могут входить в ДМС при состояниях, угрожающих жизни, — например, установка стентов при инфаркте, если это прописано в программе страхования.
Бывает, что в исключения выносят и названия оперативных вмешательств: например, эндопротезирование тазобедренного сустава. При такой формулировке на ваши плечи ляжет оплата не только расходных материалов, но и всей госпитализации в частной клинике.
Главное за минуту
ДМС — не абонемент в частную клинику, а страховка на случай болезней.
ДМС пригодится, если у вас нервная или физически сложная работа или вы не готовы часами сидеть в очереди и терпеть хамство в государственных больницах.
Если у вас есть ДМС от работодателя, но вы не знаете, что в него входит, позвоните по телефону страховой компании, который указан на полисе. Еще можно попросить приложение к договору в отделе кадров.
Можно договориться с коллегами и оплатить ДМС в складчину, оформив его через работодателя. Это гораздо дешевле, чем покупать индивидуальный полис.
ДМС для частного лица стоит дорого, но, если наступит страховой случай, полис поможет сэкономить гораздо больше.
Если вы сами купили себе или близким полис ДМС, не забудьте заявить налоговый вычет.
Прочитайте статьи об обязательном медицинском страховании и вычетах за лечение.
Дмс — купить полис дополнительного медицинского страхования, оформить мед страховку
Добровольным называется медицинское страхование, которое оформляется по желанию страхователя. В качестве последнего может выступать как физлицо, так и организация, страхующая своих сотрудников. В отличие от обязательного, программы добровольного медицинского страхования (сокращенно – ДМС) предусматривают намного больший набор возможностей для выбора – как перечня рисков, так и учреждений, предоставляющих медицинские услуги. Такой формат страховки намного интереснее клиентам, хотя и требует дополнительных расходов.
Ключевыми критериями выбора подходящих условий ДМС выступают два: перечень страховых рисков и итоговая стоимость полиса. Первый параметр целиком определяется страхователем, второй рассчитывается по правилам страховщика. Цена страховки зависит от разных факторов, включая:
- возраст клиента;
- перечень рисков, включенных в полис;
- текущее состояние здоровья;
- тарифы страховой компании и т.д.
Наш сервис предоставляет возможность оперативно подобрать подходящий вариант добровольной страховки от страховщиков, входящих в рейтинг лучших в России. Актуальный на сегодня топ страховых компаний размещается на данной странице. С помощью удобной системы фильтров пользователь получает возможность отобрать те предложения, которые лучше всего подходят с учетом персональных особенностей и запросов. Далее остается перейти к оформлению онлайн-заявки, для чего достаточно кликнуть на ссылке «Перейти на сайт» или «Оформить».
Дмс в разных ситуациях
как вызвать скорую или неотложную помощь по дмс
В программе обычно прописывают территориальные границы, в пределах которых может быть оказана такая помощь: например, «в пределах административной границы города» или «в пределах 30 км за Мкадом». Если вы находитесь дальше указанного радиуса, страховая компания может предложить оплатить дополнительный километраж за свой счет по тарифам коммерческой скорой.
Например, по договору страховая компания обязана оплатить вызов в пределах 30 км за Мкадом, а вы находитесь за 32 км. Значит, эти два километра надо будет оплатить коммерческой станции скорой помощи, откуда направили бригаду. Страховая компания передает информацию о расценках, а вы можете согласиться или отказаться. Если такой вариант не подходит, придется вызвать скорую помощь по ОМС.
Если сотрудник страховой компании принимает вызов и направляет бригаду, значит, выезд согласован и будет оплачен, независимо от того, чем он закончился: госпитализацией или помощью на месте. Обычно, если по полису вам положена скорая и неотложная помощь, сотрудник страховой не будет разбираться в ситуации и отправит бригаду, основываясь только на вашей просьбе.
По регламенту время, за которое коммерческая бригада скорой помощи должна до вас доехать, составляет в среднем 40 минут — может быть быстрее, но может быть и дольше в зависимости от загруженности. О том, сколько придется ждать, вам должен сказать представитель страховой компании.
Если есть реальная угроза вашей жизни, то кроме вызова бригады скорой медицинской помощи по ДМС стоит продублировать вызов в городскую скорую по номерам 103 или 112. У такой скорой регламентированное время доезда быстрее — до 15 минут. Эта рекомендация обычно прописана в программе страхования, также представитель компании может сам попросить вас так сделать, если симптомы кажутся угрожающими.
Дмс в разных ситуациях
как лечь в стационар по дмс
При этом в стационарах по ДМС может не оказаться свободных мест. Тогда вас транспортируют в медицинскую организацию по ОМС, а как только освободится место, переведут в стационар по ДМС. Куда вас повезут, будет понятно на месте: если врач скорой считает, что нужна госпитализация, он звонит в страховую компанию, ее сотрудник обзванивает стационары и уточняет, есть ли возможность вас принять.
При экстренной госпитализации страховая компания ориентируется на предварительный диагноз, который ставит врач скорой помощи:
- если диагноз страховой, то есть не входит в список исключений, полис покроет все необходимые расходы: размещение в палате определенного класса, обследование, медикаменты, операции, консультации врачей, питание;
- если диагноз входит в список исключений из программы, страховая компания откажет в госпитализации по ДМС. Однако транспортировку в стационар по ОМС, скорее всего, согласует, и оплачивать ее не придется.
Изредка бывают случаи, когда предварительный диагноз страховой, а клинический диагноз, который ставит врач в стационаре по ДМС, оказывается исключением из программы. В такой ситуации страховая компания откажет в дальнейшем финансировании, несмотря на то, что вас уже госпитализировали.
Такие ситуации возникают редко: обычно речь идет о сложных диагнозах, которые трудно установить, и спрогнозировать исход такой болезни непросто. Когда дело касается рутинной медицинской помощи, например банального аппендицита, то все понятно сразу: входит диагноз в программу страхования или не входит.
После консультации врач стационара назначит дату госпитализации и направит на анализы и обследования. Пройти диагностику можно в любой клинике, предусмотренной программой. Если вы хотите лечь в стационар по ОМС — например, раньше там уже лечились, нравятся врачи, а в ДМС эта клиника не входит, — тогда предварительное обследование можно сделать по ДМС. Но только при условии, что диагноз страховой, а в вашу программу страхования входит плановая госпитализация.
Дмс в разных ситуациях
как посетить врача в клинике
В программах страхования есть пункт об амбулаторно-поликлинической помощи — это обычная медицинская помощь в клинике, когда вы приходите к нужному врачу на консультацию и получаете назначения. В программе страхования перечислены специализации врачей, к которым можно обращаться, а также обследования и процедуры, которые вам положены, если есть показания.
Все назначения врача должна одобрить страховая компания. Врач может связаться с ней для уточнения назначений во время приема, если процедуры и анализы можно сделать сразу. Бывает так, что назначения будут сделаны в другой день: например, вам нужен рентген, а запись есть только через два дня.
После лечения вы еще раз приходите на осмотр к врачу. Если все хорошо, он закрывает больничный лист. А если нужны еще процедуры или обследования и наблюдение продолжается, то новые медицинские услуги врач опять согласует со страховой компанией.
Иногда в программу страхования входят не только обычные поликлиники и частные клиники, но и специализированные медицинские организации, например научно-исследовательские институты или медцентры узкого профиля. Чтобы попасть в такую клинику, нужно получить подтверждение, что в обычной проблему решить невозможно, то есть посетить врача нужной специализации и взять у него направление.
Как правильно пользоваться дмс от компании
Получить полис страхования. Полис ДМС может быть электронным, бумажным и в виде пластиковой карточки. В каком виде его выдадут вам, определяет страховая компания. Многие до сих пор делают полисы только в виде пластиковых карточек или на бумаге, как старые полисы ОМС. В этом случае полис должен быть на руках при каждом визите в клинику.
В полисе надо обязательно проверить правильность заполнения, то есть верно ли указаны ваши ФИО. Самостоятельно поправить в нем данные не получится, это может сделать только страховая компания по просьбе работодателя: только он может направить запрос, чтобы скорректировать их.
Если вы нашли в полисе ошибки, сразу сообщите об этом работодателю. Это важно: если в клиники, где вы будете лечиться по договору ДМС, направят ошибочные данные, вам могут отказать в приеме.
Изучить программу страхования. Виды медицинской помощи и конкретные услуги, которые положены вам по ДМС, а также клиники, куда можно обратиться, перечислены в программе страхования. В ней же есть список исключений, которые полис не покрывает.
Если по памятке непонятно, что входит в ДМС, можно запросить приложение к договору с полным описанием программы в отделе кадров либо позвонить в страховую компанию и уточнить, что вам положено по полису.
Выяснить, как записываться в клиники. До того как воспользоваться полисом в первый раз, нужно уточнить, как вам придется взаимодействовать с клиниками. Если этот момент не прописан в программе страхования — а такое часто бывает, — то узнать эту информацию можно в страховой компании.
Бывает, что запись в клинику возможна только после согласования со страховой компанией. Тогда, чтобы попасть к врачу, надо позвонить в страховую компанию и объяснить ситуацию, после чего представитель компании определит, какие услуги вам нужны и куда за ними обращаться.
Затем страховая компания отправит в клинику гарантийное письмо — обязательство о том, что она оплатит услуги, перечисленные в нем. Это занимает в среднем 10—15 минут. Получать гарантийное письмо на руки не нужно: компания всегда сама отправляет его в клинику, а оператор обычно сам записывает на прием к нужному врачу на удобное вам время.
Часто алгоритм проще: вы можете сразу обращаться в клинику, не уведомляя страховую компанию. То есть записываться на прием к нужному врачу как обычно — через регистратуру или другим способом. Клиника потом сама передает информацию о тех услугах, которые вам оказаны, в страховую компанию, вам ничего делать не надо.
Например, у вас заболела спина и вы пошли на МРТ сами, без направления доктора. В этом случае платить придется самостоятельно: даже если в программе страхования такое исследование есть, страховая компания его не согласует и в клинике потребуют деньги с вас.
Стоит проверить, какую информацию страховая компания передала в клиники
Прикрепление к клинике. Страховая компания направляет в клиники списки сотрудников компании-клиента, которым положено обслуживание по ДМС. До первого визита нужно проверить, прикрепили ли вас к клинике. Во время первой записи, особенно если вы только что получили полис, стоит уточнить в регистратуре, есть ли вы в списках. Обработка информации в клинике может занять некоторое время — иногда несколько дней. Тогда клиника будет запрашивать у страховой гарантийное письмо на ваше обслуживание, пока данные не внесут в базу. Поэтому, если случай не экстренный, проще немного подождать, либо можно самостоятельно попросить страховую компанию направить в клинику гарантийное письмо с обязательством оплатить услуги.
Программа страхования для клиник. Страховая компания направляет страховую программу с перечислением услуг в те клиники, куда вы можете обращаться по полису ДМС. Иногда туда может быть передана не ваша текущая программа, а типовая — бывает, что в них есть значительные различия. Если вы уверены, что какие-то процедуры, обследования или консультации положены по вашему полису, а в клинике говорят обратное, лучше сразу перепроверить: позвонить в страховую компанию самостоятельно или попросить сделать это представителя клиники.
Если вы оплатите услугу, которая была положена по полису ДМС, деньги вернуть можно. Однако потребуется гарантийное письмо от страховой компании, заявление на имя главного врача о возврате денег и чеки, подтверждающие самостоятельную оплату.
Онлайн-страхование растет в результате пандемии
Еще пару лет назад через интернет продавались преимущественно полисы страхования выезжающих за рубеж (ВЗР), каско и ОСАГО. Но теперь спектр продаваемых через сайты компаний и мобильные приложения продуктов существенно расширился. 91% компаний, продающих полисы онлайн, предоставляют клиентам широкий выбор продуктов добровольного страхования: страхование от несчастных случаев и болезней (НС), ДМС, страхование имущества физических лиц (ИФЛ), ответственности, финансовых рисков, жизни (СЖ), антиклещ и проч. В период пандемии ряд компаний запустили в онлайн-канале продукты по страхованию от коронавируса, а также телемедицину.
С урегулированием убытков выбор не так широк. Например, в «Ингосстрахе» и «Альфастраховании» в мобильном приложении доступна покупка большинства продуктов, но урегулировать убыток онлайн можно только по каско, ОСАГО и ИФЛ. В «Абсолют страхование» сейчас уже можно подать заявку и отправить документы на урегулирование через сайт по автокаско, НС, ВЗР, страхованию имущества (в 2022 г. такая возможность была только по каско). Многие компании работают над возможностью заявить о страховом случае в мессенджерах, социальных сетях и проч., «Ренессанс страхование» уже запустило такой сервис в WhatsApp. «Росгосстрах» в 2020 г. внедрил более удобный и понятный для клиента интерфейс для фотографирования транспортных средств и документов, появилась функция самоосмотра поврежденного имущества и в ИФЛ.
Тенденцией прошлого года в среднем по рынку стало снижение доли во взносах по электронному страхованию былого лидера – автокаско. Она сократилась до минимального за всю историю значения – 24,3% за 2022 г. по сравнению с 35,6% годом ранее, свидетельствуют результаты опроса «Эксперт РА». Крупнейшими видами страхования по доле премий за 2022 г. также стали ИФЛ (20,2%, рост на 6,8 п. п.) и ВЗР (16,7%, снижение на 4,4 п. п.). Существенное увеличение доли во взносах за 2022 г. отмечается по СЖ, ипотечному и прочим видам кредитного страхования, а также страхования финансовых рисков. «В каско наблюдается смещение продаж в сторону дешевых коробочных решений с ограниченным покрытием на фоне текущей ситуации в экономике», – говорит Антон Косачев, директор департамента электронной коммерции «Альфастрахования».
Ск "сбербанк страхование" запустила операции по дмс
Москва. 21 июля. dobrovolcirossii.ru – Дочерняя компания Сбербанка – “Сбербанк страхование” объявила о выходе на рынок добровольного медицинского страхования.
Теперь у нее можно купить полис ДМС через мобильное приложение Сбербанка или на сайте самой СК, предварительное медицинское анкетирование при оформлении договора не требуется.
Таким образом, компания “Сбербанк страхование” решилась на выход в самый спорный для нее сегмент. Страховщик готовится к развитию проектов в наиболее массовых видах страхования, включая ДМС, ОСАГО (лицензия ЦБ получена летом этого года) и автокаско.
Реализация проекта ДМС “Сбербанк страхования” имеет несколько особенностей. Страховщик сразу заявил о готовности продавать полисы ДМС частным розничным клиентам, в то время как большинство страховых компаний избегают этого, заключая договоры ДМС с юридическими лицами в пользу их сотрудников. (Традиционно считается, что розничный сегмент ДМС концентрирует риски мошенничества, в данном случае используются возможности предварительной банковской проверки клиентов – ИФ).
Еще одной отличительной особенностью проекта стало привлечение в качестве партнера компании “Ингосстрах”. Компания имеет многолетний опыт работы в ДМС, сеть собственных клиник, в страховую группу входит компания, работающая в сегменте обязательного медицинского страхования.
Как объяснили “Интерфаксу” в “Сбербанк страховании”, полисы ДМС будут эмитироваться компанией Сбербанка, партнеры “сотрудничают по продукту “Ваш ДМС” на условиях сострахования и несут ответственность перед клиентом на паритетных началах, убытки по полисам компенсируются ими в соотношении 50/50. Это позволяет предложить нашим клиентам привлекательный по соотношению цены и качества продукт”.
Замгендиректора по ДМС СПАО “Ингосстрах” Дмитрий Попов добавил, что “Ингосстрах” в рамках проекта готов делиться опытом медицинской экспертизы.
В программе “Сбербанк страхования” задействованы более 5 тысяч частных и государственных лечебных учреждений в 83 регионах. Застраховать можно как детей (с момента рождения), так и взрослых (до 69 лет). Стоимость полиса зависит от региона и выбранного пакета услуг.
Третья особенность программы – частичное участие покупателя полиса в оплате медицинских расходов – “программа “Ваш ДМС” предусматривает сооплату клиентом 20% стоимости поликлинических и стоматологических услуг после получения медпомощи, что обеспечивает оптимальное соотношение объема медицинских услуг и стоимости программы”. “Сооплата осуществляется с банковской карты клиента, указанной им при регистрации в личном кабинете. На стационарное лечение и услуги скорой помощи сооплата не распространяется: эти виды медицинской помощи полностью оплачивают страховые компании”,- говорится в сообщении “дочки” Сбербанка.
У клиента есть возможность выбора пакета услуг из предложенного набора. В базовый пакет входит перечень услуг амбулаторно-поликлинической помощи: врачебные консультации терапевта и узких специалистов, инструментальные и лабораторные исследования, в том числе ПЦР-диагностика, физиотерапия и массаж, а также помощь на дому. Стандартный пакет дополнен возможностями вызова скорой помощи и стационарного лечения. В расширенный пакет дополнительно включена стоматология. Страховая сумма, на которую клиенту может быть оказана медпомощь, составляет от 2 до 6 млн рублей в зависимости от выбранного пакета.
В пресс-службе “Сбербанк страхования” “Интерфаксу” пояснили, что “минимальная стоимость полиса по программе “Ваш ДМС” для физлиц составит 6880 рублей для взрослого человека и будет варьироваться в зависимости от региона обслуживания, возраста застрахованного и выбранного для него варианта наполнения программы”. При этом “застрахованный получает программу, аналогичную по объему покрытия программам для страхователей – юридических лиц, покрывающую все основные классические виды медицинской помощи”.
“Сбербанк страхование” последовательно выходит в сегменты рынка, на которых ранее не присутствовало, – заявила старший вице-президент, руководитель блока “Управление благосостоянием” Сбербанка Наталья Алымова, комментируя премьеру выхода в ДМС. – Компания уже предложила клиентам-физлицам страхование автокаско и до конца года запустит собственное ОСАГО. Сегодня мы объявляем о выходе в добровольное медицинское страхование – второй по объёму сегмент рынка рискового некредитного страхования. Основные преимущества программы “Ваш ДМС” для клиентов – высокая доступность по стоимости, географии, объёму покрываемых услуг и возрасту застрахованных, а также быстрое онлайн-оформление полиса без предварительного медицинского анкетирования. В ближайшие месяцы в дополнение к онлайн-каналу мы начнём оформлять полисы ДМС и в отделениях Сбербанка”.
Ранее, в одном из публичных выступлений в конце прошлого года Алымова прогнозировала, что автострахование, добровольное медицинское страхование (ДМС), а также страхование корпоративных рисков станут основными драйверами роста сборов премий для имущественного страховщика Сбербанка – СК “Сбербанк страхование” – к концу 2021 года и в 2022 году.
По данным ЦБ, по итогам первого квартала 2021 года на долю премий по договорам страхования с физическими лицами в общем объеме сборов по ДМС пришлось 6% общих премий ДМС за период (или 5,2 млрд рублей). При этом на долю премий по договорам страхования с индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами пришлось 94,0% (или 81,7 млрд рублей) в первом квартале года. По итогам всего 2020 года доля премий по договорам ДМС, заключенными с физическими лицами, составила 12,3% (или 21,8 млрд рублей). На долю премий по договорам страхования с индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами пришлось 87,7% (или 155,2 млрд рублей) в прошлом году.
Доля договоров страхования с физическими лицами в общероссийском портфеле договоров ДМС по итогам первого квартала 2021 года составила 73,9% (или 1,6 млн договоров), на долю договоров страхования с индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами пришлось 26,1% (или 566,9 тыс. договоров). По итогам 2020 года на долю договоров ДМС с физическими лицами пришлось 76,5% (или 8,2 млн договоров), на долю договоров ДМС с индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами пришлось 23,5% (или 2,5 млн договоров).
Следует учитывать, что по одному корпоративному договору ДМС могут быть застрахованы десятки, сотни и тысячи сотрудников компаний и предприятий. В то же время среднее количество застрахованных по полисам ДМС за счет средств физлиц по полисам составляет 1,4 человека на договор. Кроме того, статистика ЦБ объединяет данные по договорам классического ДМС на годовой основе и краткосрочным договорам, в том числе по договорам выезжающих за рубеж, поскольку они также предполагают услуги организации и оплаты медпомощи страховщиком.
Статистика ЦБ в разрезе застрахованных лиц по ДМС в первом квартале текущего года показывает, что на долю физлиц в первом квартале этого года пришлось 28,6% общего числа застрахованных по ДМС (или 2,3 млн застрахованных лиц), а на долю индивидуальных предпринимателей и юрлиц – 71,4% (или 5,8 млн застрахованных лиц).
Согласно данным ЦБ за 2020 год, доля застрахованных по добровольному медицинскому страхованию физлиц составила 40,0% от общего числа (или 11,6 млн застрахованных лиц); на долю застрахованных лиц по полисам индивидуальных предпринимателей и юрлиц – 60,0% (или 17,4 млн застрахованных лиц).
Стоит проверить, какую информацию страховая компания передала в клиники
Прикрепление к клинике. Страховая компания направляет в клиники списки сотрудников компании-клиента, которым положено обслуживание по ДМС. До первого визита нужно проверить, прикрепили ли вас к клинике. Во время первой записи, особенно если вы только что получили полис, стоит уточнить в регистратуре, есть ли вы в списках.
Обработка информации в клинике может занять некоторое время — иногда несколько дней. Тогда клиника будет запрашивать у страховой гарантийное письмо на ваше обслуживание, пока данные не внесут в базу. Поэтому, если случай не экстренный, проще немного подождать, либо можно самостоятельно попросить страховую компанию направить в клинику гарантийное письмо с обязательством оплатить услуги.
Программа страхования для клиник. Страховая компания направляет страховую программу с перечислением услуг в те клиники, куда вы можете обращаться по полису ДМС. Иногда туда может быть передана не ваша текущая программа, а типовая — бывает, что в них есть значительные различия.
Если вы уверены, что какие-то процедуры, обследования или консультации положены по вашему полису, а в клинике говорят обратное, лучше сразу перепроверить: позвонить в страховую компанию самостоятельно или попросить сделать это представителя клиники.
Если вы оплатите услугу, которая была положена по полису ДМС, деньги вернуть можно. Однако потребуется гарантийное письмо от страховой компании, заявление на имя главного врача о возврате денег и чеки, подтверждающие самостоятельную оплату.
Типовая программа проверки (ревизии) соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации) (утв. ффомс 12.03.2020) :: судакт.ру
VII. Деятельность страховой медицинской организации
по защите прав и законных интересов застрахованных лиц
и информационному сопровождению застрахованных лиц на всех
этапах оказания им медицинской помощи, установленному
главой XV Правил ОМС
1. Работа с обращениями граждан; выполнение требований Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ “О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации” и иных нормативных правовых актов, регламентирующих работу с обращениями граждан:
прием, регистрация и учет поступивших обращений граждан, а также результатов их рассмотрения, в том числе в электронном журнале обращений граждан;
своевременность рассмотрения и направления ответов по существу поставленных в обращении вопросов;
обеспечение предоставления информации застрахованным лицам, задавшим вопрос, в том числе по электронной почте или на официальном сайте СМО в информационно-коммуникационной сети “Интернет” в режиме “вопрос-ответ”.
Наличие анализа проведенной работы СМО с обращениями граждан и принятых мер, направленных на предупреждение возникновения жалоб.
2. Достоверность отчетных данных форм N ПГ и N ЗПЗ о количестве поступивших обращений (жалоб, заявлений)
3. Наличие отказов в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица и их причины.
4. Учет случаев досудебного и судебного разрешения спорных вопросов и конфликтных ситуаций при участии СМО, возникающих между медицинскими организациями и пациентами. Доля судебных исков и досудебных претензий, по которым приняты решения по их удовлетворению, к общему количеству судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО.
5. Организация и проведение СМО мероприятий, направленных на изучение удовлетворенности граждан качеством оказанной медицинской помощи.
Проведение социологических опросов в соответствии с приказами ФОМС от 11.06.2022 N 103 “Об утверждении Методических указаний по проведению социологических опросов (анкетирования) застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования”, от 29.05.2009 N 118 “Об утверждении Методических рекомендаций “Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования”.
Количество граждан, опрошенных с целью изучения удовлетворенности организацией, условиями, доступностью и качеством медицинской помощи.
Наличие в СМО анализа результатов социологических опросов (анкетирования) об удовлетворенности застрахованных лиц доступностью и качеством медицинской помощи.
6. Деятельность СМО по информационному сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, установленному Типовым договором о финансовом обеспечении, главой XV Правил ОМС, в том числе:
обеспечение информирования застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, праве на выбор медицинской организации, необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ; наличие информационных стендов (плакатов) в пунктах выдачи полисов обязательного медицинского страхования; количество медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности СМО и о правах застрахованных лиц;
наличие заключенных договоров с почтовыми службами, мобильными операторами связи и анализ их исполнения. Сведения об информационных материалах, размещенных в средствах массовой информации (телевидение, печатные СМИ), пунктах выдачи полисов обязательного медицинского страхования, медицинских организациях).
7. Организация работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (далее – страховые представители).
Деятельность страховых представителей СМО в медицинских организациях.
Сведения о количестве страховых представителей по уровням, о прохождении ими специальной подготовки. Сравнение с данными, отраженными в форме отчета об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказании им медицинской помощи (приказ ФОМС от 31.12.2022 N 294 “Об утверждении формы отчетности”.
8. Численность застрахованных в СМО лиц, подлежащих профилактическим осмотрам в году; численность застрахованных в СМО лиц, прошедших профилактические осмотры; доля граждан, прошедших профилактические мероприятия, к общему числу застрахованных СМО граждан, подлежащих профилактическим осмотрам в текущем году.
9. Анализ страховой медицинской организацией данных о результатах опросов застрахованных лиц об уточнении своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них. Доведение СМО указанных результатов опроса до руководителей медицинских организаций, территориального фонда, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.
10. Соблюдение СМО, в том числе страховыми представителями, при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, положений главы XV Правил ОМС, в том числе:
ведение СМО учета установленной главой XV Правил ОМС информации, размещаемой территориальным фондом, медицинскими организациями в программном комплексе территориального фонда, интегрированного с информационными системами территориального фонда по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, работающего круглосуточно в режиме онлайн (далее – информационный ресурс, ИР), необходимой для осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи;
информирование СМО медицинских организаций о застрахованных лицах, получивших направление на госпитализацию, об объемах медицинской помощи и количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) оказания медицинской помощи по каждой медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь; о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний;
осуществление СМО информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечение информирования застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации, о:
– прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;
– прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения при наличии оснований согласно порядкам и срокам проведения диспансерного наблюдения, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья, в том числе онкологическими больными;
соблюдение СМО сроков обновления данных в информационном ресурсе (не реже одного раза в сутки) в соответствии с установленным территориальным фондом графиком передачи информации медицинских организаций и страховых медицинских организаций, а при наличии возможностей – в режиме реального времени;
обеспечение СМО контроля за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с онкологическими заболеваниями, на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе своевременность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий;
формирование СМО на информационном ресурсе территориального фонда индивидуальной истории страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием на основе сведений реестров-счетов на оплату медицинской помощи на всех этапах ее оказания, по случаям подозрения на онкологическое заболевание или установленного диагноза онкологического заболевания, по впервые выявленным заболеваниям или продолжающегося лечения.
11. Полнота, достоверность и своевременность предоставления страховой медицинской организацией в территориальный фонд данных по форме “Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи”, утвержденной приказом ФОМС от 31.12.2022 N 294.
12. Организация СМО обеспечения информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости, в том числе в личном кабинете застрахованного лица на официальном сайте СМО: количество застрахованных лиц, имеющих личный кабинет с доступом к медицинским данным; количество застрахованных лиц, воспользовавшихся личным кабинетом с доступом к медицинским данным и сведениям о стоимости оказанной медицинской помощи; количество застрахованных лиц, получивших справку на бумажном носителе.
Соответствие имеющейся информации отчетности по форме “Мониторинг информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости”, утвержденной приказом ФОМС от 02.12.2022 N 250 “Об утверждении формы отчетности”.
13. Реализация национального проекта “Здравоохранение”, в том числе Федерального проекта “Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи” в части задачи 3 “Формирование системы защиты прав пациентов”; Федерального проекта “Борьба с онкологическими заболеваниями” в части мероприятия 1.3 “Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями” задачи “Разработка и реализация программ борьбы с онкологическими заболеваниями”.