КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ СИСТЕМЫ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1.
Понятие и сущность добровольного
медицинского

Система медицинского страхования в современных экономических условиях Введение

В
российской действительности процесс
сочетания обязательного и добровольного
медицинского страхования происходит
в значительной степени стихийно.
Недостаточность медицинской помощи,
получаемой в общественном секторе
здравоохранения, заставляет пациентов
искать пути получения недостающих
медицинских услуг за счет личных доходов
или средств работодателей. При этом
подобными возможностями в значительно
меньшей степени могут пользоваться
граждане, относящиеся к категории
социально незащищенных – хронические
больные и малообеспеченные. А ведь
именно они и нуждаются в большем объеме
медицинской помощи. При недостаточности
медицинской помощи для этой категории
потребность в ней увеличивается. В
результате усиливается диспропорция
между объемами необходимого и доступного
этим гражданам медицинского обслуживания.

Обязательное
медицинское страхование является
составной частью государственного
социального страхования и обеспечивает
всем гражданам России равные возможности
в получении медицинской лекарственной
помощи, предоставленной за счет средств
ОМС в объеме и на условиях, соответствующих
программам обязательного медицинского
страхования.

Обязательное
медицинское страхование в отличие от
добровольного охватывает все страховые
риски независимо от их вида.

Добровольное
медицинское страхование является
дополнением к обязательному страхованию.
Осуществляется оно на основе программ
ДМС и обеспечивает гражданам получение
дополнительных медицинских и иных услуг
сверх установленных программами
обязательного медицинского страхования.

Целью
данной работы является исследование
медицинского страхования в России на
современном этапе.

Поставленная
цель конкретизируется рядом задач:

рассмотреть
организацию обязательного и добровольного
медицинского страхования в России

рассмотреть
содержание договорных отношений объектов
обязательного медицинского страхования

рассмотреть
проблемы развития ОМС в России

Организация обязательного и добровольного медицинского страхования

Медицинское
страхование по характеру оказываемой
помощи подразделяется на обязательное
и добровольное.

Обязательное
медицинское страхование является
всеобщим. Добровольное медицинское
страхование может быть коллективным и
индивидуальным.

При
коллективном страховании, как правило,
в качестве страхователя выступает
предприятие, организации и учреждения,
которые заключают договор со страховой
организацией по поводу страхования
своих работников или иных физических
лиц (членов семей работников, пенсионеров
и т.д.).

При
индивидуальном страховании, как правило,
в качестве страхователя выступают
предприятия, организации, учреждения,
которые заключают договор со страховой
организацией по поводу страхования
своих работников или иных физических
лиц (членов семей работников, пенсионеров
и т.д.).

При
индивидуальном страховании, как правило,
в качестве страхователя выступают
граждане, которые заключают договор со
страховой организацией по поводу
страхования себя или другого лица
(родственника и т.д.) за счет собственных
средств.

Обязательное
медицинское страхование (ОМС) – один
из наиболее важных элементов системы
социальной защиты населения в части
охраны здоровья и получении необходимой
медицинской помощи в случае заболевания.
В России ОМС является государственным
и всеобщим для населения. Это означает,
что государство в лице своих законодательных
и исполнительных органов определяет
основные принципы организации
обязательного медицинского страхования,
устанавливает тарифы взносов, круг
страхователей и создает специальные
государственные фонды для аккумуляции
взносов на обязательное медицинское
страхование. Всеобщность ОМС заключается
в обеспечении всем гражданам равных
гарантированных возможностей получения
медицинской, лекарственной, и
профилактической помощи в размерах,
устанавливаемых государственными
программами ОМС.

Здоровье
населения – важнейший элемент социального,
культурного и экономического развития
страны. В связи с этим обеспечение
населения гарантированным объемом
бесплатной медицинской помощи,
финансируемой из бюджетов всех уровней
и средств ОМС, является важнейшей
государственной задачей. И это положение
особо подчеркивается в Программе
социально-экономического развития
Российской Федерации на среднесрочную
перспективу.

Система
обязательного медицинского страхования
сегодня играет ключевую роль в решении
этой задачи. Законом «О медицинском
страховании граждан в Российской
Федерации», постановлением Правительства
Российской Федерации «О программе
государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной
медицинской помощи» от 11 сентября 1998
года № 1096 и последующими его редакциями
финансовое обеспечение основного объема
гарантированной бесплатной медицинской
помощи населению (а это более 80%) возложено
на фонды ОМС.

Основная
цель ОМС состоит в сборе и капитализации
страхо­вых взносов и предоставлении
за счет собранных средств медицин­ской
помощи всем категориям граждан на
законодательно уста­новленных условиях
и в гарантированных размерах. Поэтому
сис­тему ОМС следует рассматривать
с двух точек зрения. С одной стороны,
это составная часть государственной
системы социаль­ной зашиты наряду с
пенсионным, социальным страхованием и
страхованием по безработице. С другой
стороны, ОМС представ­ляет собой
финансовый механизм обеспечения
дополнительных к бюджетным ассигнованиям
денежных средств на финансирование
здравоохранения и оплату медицинских
услуг. Необходимо заме­тить, что в
сферу ОМС включено только медицинское
обслужива­ние населения. Возмещение
заработка, потерянного за время бо­лезни,
осуществляется уже и дамках другой
государственной сис­темы – социального
страхования и не является предметом
ОМС.

Медицинское
обслуживание в рамках ОМС предоставляется
в соответствии с базовыми и территориальными
программами обязательного медицинского
страхования, разрабатываемыми на уров­не
Федерации в целом и в субъектах Федерации.
Утвержденная по­становлением
Правительства РФ от 11.09.98 г. № 1096 Базовая
про­грамма ОМС граждан России содержит
основные гарантии, предоставляемые в
рамках ОМС. К ним относится
амбулаторно-поликлиническая и стационарная
помощь, предоставляемая в учреж­дениях
здравоохранения независимо от их
организационно-право­вой формы при
любых заболеваниях, за исключением тех,
лечение которых должно финансироваться
за счет средств федерального бюджета.

Значительно
(на 34,6%) возросли поступления на
обязательное медицинское страхование
неработающего населения – 24,1 млрд.
рублей. Однако это только 1/3 часть от
расчетной потребности, которая составляет
76,0 млрд. рублей, ведь неработающее
население составляет порядка 60% от общей
численности населения Российской
Федерации.

В
настоящее время государственные
обязательства по предоставлению
бесплатной медицинской помощи не
обеспечиваются финансовыми ресурсами.
До сих пор не утверждена базовая программа
ОМС, а территориальные программы ОМС
финансируются лишь на 40-60%.

Конституция
РФ в статье 41 провозглашает право на
охрану здо­ровья и медицинскую помощь,
ставя его в один ряд с такими соци­альными
правами, как право на пенсионное и
социальное обеспече­ние, право на
жилище, право на охрану материнства и
детства. Экономические гарантии сами
представляют собой систему, цент­ральное
место в которой занимают государственное
(бюджетное) финансирование, обязательное
медицинское страхование (ОМС) и
добровольное медицинское страхование
(ДМС). Д МС должно было бы занять достойное
место среди экономических гарантий
права на охрану здоровья и стать одной
из наиболее действенных среди них.

Впервые
о ДМС заговорили в 90-е годы к исходу
горбачевской перестройки, когда
окончательно стало ясно, что государство
не в со­стоянии исполнять свои
обязательства по финансированию
здравоох­ранения. Надвигалась
экономическая катастрофа, которая все
более сказывалась на реализации
государством социальных функций. В этих
условиях было решено обратиться к опыту
других стран, где нацио­нальные системы
здравоохранения имеют различные
источники фи­нансирования, дополняющие
друг друга. Организаторы здравоохра­нения,
экономисты и законодатель одинаково
понимали необходимость реформ в отросли,
в первую очередь, – пересмотра концепции
фи­нансового обеспечения здравоохранения.

С
экономической точки зрения ДМС
представляет собой механизм компенсации
гражданам расходов и потерь, связанных
с наступлением болезни или несча­стного
случая, т.е. страхового случая – (в ДМС)
обращение застрахованного лица в
медицинское учреждение (к врачу) за
медицинской помощью. Страховой случай
считается урегулированным, когда по
медицинским показаниям исчезнет
необходимость дальнейшего лечения.
Число страховых случаев по правилам
ДМС может быть неограниченным.

Полезную
информацию для оценки возможностей
развития ДМС предоставляют данные
социологических исследований, в частности
исследования, проведенного в 2000 г.
сотрудниками ОАО «РОСНО. Количество
респондентов составило 10 тыс. человек
в возрасте от 18 до 80 лет, в том числе 6
тыс. пациентов АПУ Москвы, 3 тыс. пациентов
АПУ Санкт-Петербурга и 1 тыс. пациентов
АПУ г. Саратова. 70% респондентов составили
пациенты государственных медицинских
учреждений, 20,8% – ведомственных и 8,2%
– самостоятельных. Более половины
респондентов были пенсионерами или не
работали (68,2%). Опрос проводился методом
анкетирования.

Добровольным
медицинским страхованием оказались
охвачены только 2% респондентов. Вместе
с тем практически все опрошенные (98,2%)
отметили, что более или менее регулярно
оплачивают медицинское обслуживание.
В их числе 81% респондентов платили лично
врачу, 36% – в кассу медицинского учреждения
(допускалось указание нескольких
вариантов ответов, поэтому сумма
показателей в процентах превышает 100).
Структура затрат населения на оплату
медицинской помощи приведена на рисунке
1.

Рис.
1. Структура затрат населения на оплату
медицинской помощи.

80%
респондентов выразили готовность
тратить часть своего дохода на оплату
медицинской помощи ради обеспечения
повышенного уровня качества медицинских
услуг, применения передовых медицинских
технологий, получения дополнительного
сервиса. Но заключить договор ДМС
принципиально готовы лишь 10% опрошенных.
Таким образом, система “прямой оплаты”
медицинских услуг для населения выглядит
привычнее и проще.

Добровольное
медицинское страхование – весомое
дополнение к системам государственного
здравоохранения или ОМС.

В
России ДМС как экономическая и правовая
категория и вид страховой деятельности
возникло в 1991 г. с принятием Закона РСФСР
«О медицинском страховании граждан в
РСФСР» от 28.06.1991 г. № 1499-1. Предусмотренная
законом страховая модель коренным
образом отличалась от существовавших
на тот момент разновидностей личного
страхования. Речь шла о качественно
новом для нашей правовой системы
правоотношении. Новизна была в объекте
возникающего при ДМС страхового
правоотношения. По-новому выглядел и
его субъектный состав. Личное страхование,
в том числе страхование здоровья,
распространенное в советский период,
предусматривало при наступлении
страхового случая (болезни или другого
вреда здоровью) выплаты непосредственно
застрахованному. Цель такого страхования
– сгладить возможные финансовые потери
застрахованного, понесенные им в
результате повреждения здоровья.
Объектом страхования выступали в данном
случае имущественные интересы
застрахованного лица. Наиболее
распространенной была «простая»
структура страхового правоотношения,
включающая в качестве субъектов
страховщика и страхователя, причем
страхователь обычно персонально совпадал
с застрахованным.

3акон
РФ «О медицинском страховании граждан
в Российской Федерации» в качестве
объекта добровольного медицинского
страхования определяет риск, связанный
с затратами на оказание медицинской
помощи при возникновении страхового
случая». При этом в Законе указывается,
что добровольное медицинское страхование
«обеспечивает гражданам получение
дополнительных медицинских услуг и
иных услуг сверх установленных программами
обязательного страхования». Объектами
ДМС выступают две группы страховых
рисков: 1) возникновение расходов на
медицинские услуги по восстановлению
здоровья, реабилитации, уходу; 2) потеря
дохода в связи с невозможностью
осуществления трудовой деятельности
как во время заболевания, так и после –
при наступлении инвалидности.
Законодательство РФ ограничило объект
медицинского страхования только
возмещением затрат на медобслуживание.

Страхователями
при добровольном медицинском страховании
выступают отдельные граждане, обладающие
гражданской дееспособностью, или (и)
предприятия, представляющие интересы
граждан.

Добровольное
медицинское страхование предусматривало
качественно новый и до того неизвестный
отечественной страховой прак­тике
вид страхового правоотношения. Объектом
его должны были выступать имущественные
интересы третьих лиц, а не самого
застра­хованного. Понятие объекта
раскрывалось в законе как «затраты но
оказание медицинской помощи». Субъектный
состав правоотноше­ния усложнялся,
кроме страховщика, страхователя и
застрахованного лица в него вводилось
медицинское учреждение как лицо,
непосред­ственно оказывающее
медицинскую помощь.

Взаимодействие
субъектов ДМС представлено на рис.2.

Рис.2.
Схема взаимодействия субъектов ДМС

Новшеством
выступал также законодательно закрепленный
отказ от государственной монополии в
области страхования. Отход от
го­сударственного монополизма и
первое упоминание частного страхо­вания
последовало в «Основах гражданского
законодательства Со­юза ССР и союзных
республик» 1991 г. Поэтому частный характер
ДМС, подчеркнутый в Законе РСФСР «О
медицинском стра­ховании граждан в
РСФСР» 1991 года был достаточно нов.

Добровольное
страхование аналогично обязательному
медицинскому страхованию и проследует
ту же социальную цель – предоставление
гражданам гарантии получения медицин­ской
помощи путем страхового финансирования.
Однако эта об­щая цель достигается
двумя системами разными средствами.

Во-первых,
добровольное медицинское страхование,
в отличие от обязательного медицинского
страхования (ОМС), является от­раслью
не социального, а коммерческого
страхования. Д МС наряду со страхованием
жизни и страхованием от несчастных
случаев относится к сфере личного
страхования.

Во-вторых,
как правило, это дополнение к системе
ОМС, обес­печивающее гражданам
возможность получения медицинских
ус­луг сверх установленных в программах
обязательного медицинско­го страхования
или гарантированных в рамках государственной
бюджетной медицины.

В-третьих,
несмотря на то, что и та, и другая системы
страхо­вые, ОМС использует принцип
страховой солидарности, а ДМС – принцип
страховой эквивалентности. По договору
добровольного медицинского страхования
застрахованный получает те виды
ме­дицинских услуг и в тех размерах,
за которые была уплачена стра­ховая
премия.

В-четвертых,
участие в программах ДМС не регламентируется
государством и реализует потребности
и возможности каждого отдельного
гражданина или профессионального
коллектива.

Имеются
и другие не менее существенные отличия
обязательного и добровольного медицинского
страхования.

Обязательное
медицинское страхование в отличие от
добро­вольного охватывает все страховые
риски независимо от их вида.

ОМС
является всеобщим, а добровольное может
быть коллективным и индивидуаль­ным.

Страхователями
при обязательном медицинском страховании
выступают для работающих граждан –
работодатели, а для неработающих
государство (органы местной исполнительной
власти). При обязательном медицинском
страховании страхо­ватель обязан
включать договор со страховой медицинской
компанией, а при добровольном медицинском
страховании договор заключается только
на добровольной основе.

Деятельность
по обязательному медицинскому страхованию
осуществляется на некоммерческой
основе, а добровольное медицинское
страхование представляет собой один
из видов финансово-коммерческой
деятельности и осуществляется в
со­ответствии не только с Законом РФ
«О медицинском страховании граждан
РФ», но и другими законами, регламентирующими
предпринимательскую деятельность.

В
отличие от добровольного медицинского
страхования при обязательном медицинском
страховании срок страхового пе­риода
не зависит от срока уплаты страховых
взносов, и страховщик несет ответственность
и в случае отсутствия уплаты страховых
взносов.

Финансовые
средства системы ОМС формируются за
счет платежей бюджета и взносов
предприятий, органов государственного
управления соответствующего уровня.
Размер взносов на обя­зательное
медицинское страхование для предприятий,
органи­заций и других хозяйствующих
субъектов устанавливается в процентах
к начисленной оплате труда. Добровольное
медицинское страхование осуществляется
за счет прибыли (доходов) предприятия
и личных средств граждан, размер страховых
взносов устанавливается по соглашению
сторон.

Базовая
программа обязательного медицинского
страхования определяется Правительством
РФ и на ее основе утверждается
территориальная программа, представляющая
перечень медицинских услуг, оказываемых
всем гражданам на данной территории.
При, добровольном медицинском страховании
перечень услуг, и другие условия
определяются договором страхователя
и страховщика.

Тарифы
на медицинские услуги при обязательном
медицинском страховании определяются
на территориальном уровне соглашением
между страховыми медицинскими
организациями, органами государственного
управления соответствующего уровня и
профессиональными медицинскими
организациями. Тарифы на медицинские
услуги при добровольном меди­цинском
страховании устанавливаются по соглашению
между страховой медицинской организацией
и медицинским учрежде­нием, предприятием,
организацией или лицом, предоставляющим
эти услуги.

Система
контроля качества при обязательном
медицин­ском страховании определяется
соглашением сторон, при ве­дущей роли
государственных органов управления, а
при добро­вольном медицинском
страховании устанавливается договором.

2.
Содержание договорных взаимоотношений
субъектов ОМС

Медицинское
страхование осуществляется в форме
договора, заключаемого между сторонами
медицинского страхования. Условия
договора медицинского страхования
регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском
страховании граждан РФ».

Договор
медицинского страхования должен
содержать:

размер,
сроки и порядок внесения страховых
взносов;

перечень
медицинских услуг, соответствующих
программ обязательного и добровольного
медицинского страхования;

–
права, обязанности, ответственность
сторон и иные, не противоречащие
законодательству РФ условия.

Каждый
гражданин, в отношении которого заключен
договор медицинского страхования или
который заключил такой договор
самостоятельно, получает страховой
медицинский полис. Страховой медицинский
полис находится на руках у застрахованного.

Форма
страхового медицинского полиса и
инструкция о его ведении утверждаются
Советом Министров Российской Федерации.

Страховой
медицинский полис имеет силу на всей
территории Российской Федерации, а
также на территориях других государств,
с которыми Российской Федерации имеет
соглашения о медицинском страховании
граждан.

Основными
участниками системы обязательного
медицинского страхования помимо граждан
являются непосредственно сами страхователи
и страховщики.

Страхователями
в системе ОМС являются физические и
юридические лица, заключившие договор
страхования со страховщиком. Страхователями
для работающего населения выступают
предприятия, учреждения, организации,
лица, занимающиеся индивидуальной
трудовой деятельностью и лица свободных
профессии; для неработающего – органы
исполнительной власти разных уровней.

Страхователями
по ОМС, т.е. теми, которые уплачивают
страховые взносы на обеспечение всех
граждан медицинским страхованием,
выступают работодатели и местные органы
исполнительной власти.

Работодатели
обязаны платить страховые взносы за
работающее население. Тариф страховых
взносов устанавливается федеральным
законом и в настоящее время составляет
3,6% к фонду оплаты труда. Правила начисления
и уплаты страховых взносов представлены
в Инструкции о порядке взимания и учета
страховых взносов (платежей) на
обязательное медицинское страхование,
утвержденной постановлением Совета
Министров Правительства РФ от 11.10.93 г.
№ 1018. В соответствии с этим документом
страховые взносы в фонды ОМС обязаны
платить все хозяйствующие субъекты
независимо от форм собственности и
организационно-правовых форм деятельности.
К ним относят:

крестьянские
(фермерские) хозяйства и родовые семейные
общины малочисленных народов Севера,
занимающихся традиционными видами
хозяйствования;

граждан,
занимающихся индивидуальной трудовой
деятельностью, предпринимательской
деятельностью без образования юридического
лица, частной практикой;

граждан,
использующих труд наемных работников
в личном хозяйстве;

Освобождаются
от уплаты страховых взносов на обязательное
медицинское страхование общественные
организации инвалидов и находящиеся в
их собственности предприятия, объединения,
учреждения, созданные для осуществления
их уставных целей.

Страхователи
несут ответственность за правильность
начисления и своевременность уплаты
страховых взносов. За нарушение порядка
уплаты страховых взносов к ним применяются
различные финансовые санкции (штрафы,
пени).

Суммы
начисленных взносов уплачиваются в
фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го
числа следующего месяца. Сумма взносов
в размере 3,4% фонда оплаты труда
перечисляется на счет территориального
фонда ОМС, а 0,2% – на счет федерального
ФОМС.

3.
Проблемы развития ОМС в России

Система
ОМС очень многолика, многофакторна и
сложна, так как ее инфраструктура вбирает
огромный спектр политических, социальных
и экономических проблем, и каждая их
этих моделей может иметь несколько
типов реализации, зависящих от вариантов
финансового взаимодействия подсистем,
входящих в систему ОМС, наличие связей
различного характера между ними, влияние
подсистем на обеспечение государственной
политики в деле внедрения ОМС.

Первостепенная
роль в формировании модели системы ОМС
принадлежит месту, занимаемому
территориальным фондом в системе ОМС.
Иногда фонд теряет свою самостоятельность,
уступая бразды правления страховой
медицинской организации или органу
управления здравоохранением. В таких
условиях формирование модели системы
ОМС происходит по типу:

Осуществляется
это через прямую сильную вертикальную
связь, идущую от органов власти
(администрации) территории правления
территориального фонда, т.е. органов
уполномоченных управлять территориальным
фондом.

В
1997 году на территориях 29 субъектов РФ
ОМС полностью соответствовало
законодательной модели. Цепочка
финансового обеспечения субъектов
выстраивалась от территориального
фонда ОМС через СМО.

Практика
внедрения ОМС в субъектах РФ показывает,
что в настоящее время добиться полного
соответствия функционирующих
территориальных систем ОМС требованиям
законодательства пока не удается. На
сегодняшний день можно назвать четыре
варианта организации ОМС в различных
субъектах Федерации.

Первый
вариант в основном соответствует
законодательной базе и наиболее полно
учитывает основные принципы реализации
го­сударственной политики в области
медицинского страхования. По этому
варианту в системе ОМС работают все
требующиеся субъек­ты. Средства от
страхователей (предприятий и органов
исполни­тельной власти) поступают на
счет ТФОМС. Фонд аккумулирует собранные
средства и по заключении договоров со
СМО перево­дит этим организациям
причитающиеся им доли на финансирова­ние
ОМС. С МО непосредственно работают с
медицинскими учреждениями и населением.
Наибольшие проблемы при такой организации
ОМС возникают при заключении договоров
на стра­хование населения.
Законодательством заложены два принципа
заключения таких договоров: либо с
местной администрацией, либо с
работодателями. К сожалению, в настоящее
время заключение производственных
страховых договоров непосредственно
между работодателями и СМО не получило
должного распространения. В основном
заключением договоров на страхование
занимаются представители местном
администрации, что выводит основных
плательщиков страховых взносов –
работодателей из сферы кон­троля за
выполнением ОМС и выбора медицинских
учреждений для своих работников. По
первому варианту функционируют сис­темы
ОМС в 19 субъектах Российской Федерации,
охватывающих более 30% населения: города
Москву, Санкт-Петербург, Вологод­скую,
Московскую, Калининградскую, Новосибирскую,
Кемеровскую области, Ставропольский
край и некоторые другие.

Второй
вариант представляет комбинированную
систему ОМС. Это означает, что страхованием
граждан (выдачей полисов и фи­нансированием
медицинских учреждений) занимаются не
только СМО, но и филиалы ТФЮМС. Это
наиболее распространенная схема
организации ОМС, которая охватывает 36
субъектов РФ, или 44,8% населения.

Третий
вариант характерен полным отсутствием
в системе ОМС страховых медицинских
организаций. Их функции взяли на себя
ТФОМС и их филиалы. Такая организация
ОМС сложилась в 17 субъектах РФ и охватывает
15% населения. Выполнение ТФОМС всех
функций в рамках ОМС предлагается
многими специалистами в качестве
основного принципа возможного
реформирования ОМС. Однако в настоящее
время в этих объектах не наблюдается
существенных улучшений в области
медицинского обслуживания. Скорее
наоборот, такая организация ОМС
связывается со слабым социально-экономическим
развитием региона.

Четвертый
вариант характеризуется отсутствием
в регионах ОМС как такового в принципе.
В этих субъектах Российской Федерации
ОМС выполняется только в части сбора
страховых взносов на работающее
население. Распоряжаются же собранными
средствами местные органы управления
здравоохранением, напрямую финансируя
медицинские учреждения. Такое положение
характеризует 17 регионов и охватывает
9,2% населения страны: республики Северного
Кавказа, Восточно-Сибирский район,
Смоленскую, Кировскую, Нижегородскую
области и др. Для стабильного
функционирования системы ОМС необходима
разработка мер, направленных на усиление
влияния Федерального фонда, на соблюдение
законодательной базы ОМС при формировании
различных моделей системы ОМС в ходе
реализации Закона «О медицинском
страховании граждан в РФ», а на территориях
необходим пересмотр взаимосвязей
системы ОМС и реорганизация сформированных
моделей в соответствии с законодательной
базой.

Вопрос
о формах дальнейшего существования
обязательного медицинского страхования
как элемента государственных гарантий
связан прежде всего с вопросом о возможных
путях покрытия финансового дефицита
средств, направляемых на финансирование
медицинской помощи. Существуют три
основные стратегии достижения финансовой
обеспеченности государственных гарантий.

Первая
стратегия предусматривает рост
государственного финансирования
здравоохранения в сочетании с ограниченными
мероприятиями по реструктуризации
системы медицинского обслуживания и
повышению ее эффективности. Эта стратегия
ориентирует на развитие ДМС как системы,
замещающей ОМС, при сохранении неизменными
государственных гарантий медицинского
обслуживания населения.

Вторая
стратегия ориентирует на существенное
повышение эффективности использования
имеющихся ресурсов, достигаемое за счет
глубокой реструктуризации медицинской
помощи с переносом максимально возможной
ее части на амбулаторный этап с
одновременной ликвидацией финансирования
из общественных источников высвобождающихся
мощностей. Она не порождает новых
вариантов сочетания ДМС и ОМС по сравнению
с первой стратегией.

Третья
стратегия предполагает сочетание мер
по повышению эффективности системы
здравоохранения с частичным пересмотром
гарантий и сокращением медицинской
помощи (по видам, гарантированным объемам
и условиям предоставления), полностью
оплачиваемой за счет общественных
источников. Этот вариант создает
принципиально иные условия для развития
ДМС, по сравнению с первыми двумя
стратегиями. Здесь речь идет о переводе
оказания части видов медицинской помощи
на платную основу для определенных
категорий населения, или введении
легального соучастия ряда категорий
населения в финансировании медицинской
помощи, предоставляемой по программе
ОМС (соплатежи в момент получения
медицинской помощи или введение
дополнительного страхового взноса).
Соответственно расширяется предмет
добровольного медицинского страхования.
Формы сочетания ДМС и ОМС предстают как
формы многоуровневой системы медицинского
страхования.

Основное
условие успешной реализации любой из
этих стратегий – четкое описание
программы государственных гарантий –
видов, объемов и условий предоставления
бесплатной медицинской помощи.

Создание
многоуровневой системы медицинского
страхования предполагает принятие
следующих ключевых решений:

четкое
определение видов медицинской помощи,
предоставляемой любому гражданину
бесплатно (оплачивается за счет средств
ОМС) при любых условиях;

определение
категорий граждан, имеющих право на
получение наиболее широкого пакета
медицинских услуг по ОМС, и критериев
отнесения граждан к той или иной категории
(уровень семейного дохода, социальное
положение и др.);

определение
критериев ограничения видов и (или)
объемов медицинской помощи, для разных
категорий граждан.

В
качестве структур, обеспечивающих
реализацию и контроль за выполнением
программы ОМС и дифференцированных
программ ДМС, должны рассматриваться
страховые медицинские компании. Страховые
компании должны обеспечивать эффективное
управление медицинской помощью, на
основе интеграции и анализа финансовой
и клинической информации осуществляя
управление потоками пациентов и достигая
необходимый баланс между затратами,
качеством и доступностью медицинской
помощи. Одновременно с увеличением
полномочий должны возрасти требования
к страховым компаниям, участвующим в
системе. Это должны быть структуры с
высоким кадровым и техническим
потенциалом, способные реализовать
многообразные дифференцированные
программы медицинского страхования,
дополняющие и расширяющие гарантированный
государственный минимум обеспечения
населения РФ бесплатной медицинской
помощью.

Глава 3. Практика правоприменения договора добровольного

3.1.
Динамика развития института добровольного
медицинского

3.2.
Основные проблемы института добровольного
медицинского

В
рыночном государстве пакет обязательного
медицинского страхования, как правило,
может быть дополнен добровольным.
Инициатором может выступить как сам
гражданин, так и его работодатель.
Механизмы,
используемые при добровольном медицинском
страховании, позволяют страхователю
принимать непосредственное участие в
своем лечении, выбирая необходимый ему
объем дополнительных медицинских услуг,
а также конкретных исполнителей
медицинских услуг из числа предлагаемых
ему страховыми компаниями.

Эффективное
функционирование добровольного
медицинского страхования создает
конкурентную среду в сфере медицинских
услуг, позволяет компенсировать недочеты
обязательного медицинского страхования.
Однако указанное страхование при наличии
ряда плюсов имеет целый ряд и недостатков.
Поэтому изучение института, анализ
практики его договоров, их достоинств
и недочетов является актуальной для
нашего времени проблемой исследований.

Между
тем степень изученности проблемы
недостаточна. За двадцать лет защищено
лишь 1 диссертация по вопросам добровольного
медицинского страхования (автор – А. В.
Мозалев). Нет ни одной монографии,
полностью посвященной этому виду
договора. Имеются либо монографии о
страховании вообще (о ДМС там часто даже
нет отдельной главы), либо о социальных
расходах фирмы. По-видимому, наиболее
серьезной работой по исследуемой
проблеме в настоящее время является
исследование Масловой
Т. А. « Медицинское страхование граждан:
новшества, возможности выбора» (2014 год).
Однако статьи по проблематике добровольного
медицинского страхования публикуются,
что говорит о востребованности.

Объектом
исследования выступает
гражданское и иное законодательство,
регулирующее отношения в сфере
медицинского страхования, локальные
акты страховых компаний, а также
исследования отечественных ученых в
области теории права и гражданского
права.

Предмет
– содержание договора о добровольном
медицинском страховании.

Цель
исследования – правовой анализ договора
добровольного медицинского страхования
и выявление его особенностей.

Поставленная
цель обуславливается выделением и
последовательным решением следующих
взаимосвязанных задач:

1.
Раскрыть сущность добровольного
медицинского страхования, дать его
понятие, рассмотреть правовую основу.

2.
Проанализировать основные положения
договора добровольного медицинского
страхования.

3.
Выявить динамику развития правового
института, дать прогноз его дальнейшего
развития.

Методами
исследования выступают анализ
нормативно-правовых актов, сравнение
различных подходов, систематизация
собранной информации.

По
структуре дипломная работа состоит из
введения, 3 глав, состоящих из 8 параграфов,
заключения, списка использованной
литературы и приложения.

Соседние файлы в предмете Юриспруденция

Добровольное медицинское страхование

Медицинское
страхование
– особая форма
организации страховой деятельности. В
Российской Федерации выступает как
социальная защита интересов населения
в охране здоровья. Цель его – гарантировать
гражданам при возмещении страхового
случая получение медицинской помощи
за счет накопленных средств.

Добровольное
медицинское страхование (ДМС)
– одна
из форм медицинского страхования. В
отличие от обязательного возникает
только на основе добровольно заключенного
договора. Инициатором добровольного
страхования выступают хозяйствующие
субъекты, физические и юридические
лица. Цель – компенсация страхователю
дополнительных расходов, которые
возникают в связи с обращением
застрахованного лица за медицинской
помощью в ЛПУ. Объем затрат зависит от
программы ДМС, предусмотренной в
соответствии с договором.

ДМС
– защита имущественных интересов
застрахованного, связанная с получением
медицинской помощи при наступлении
страхового события, организация получения
медицинской помощи сверх программы ОМС
(широкий спектр набора медицинских
услуг), доступность медицинской помощи,
предоставление повышенного медицинского
сервиса в соответствии с программой
страхования и защита прав застрахованного.
Появление ДМС на рынке страховых услуг
обусловлено соответствующим спросом
у различных категорий физических и
юридических лиц-субъектов рынка.

Таким
образом, спрос на ДМС связан со следующими
причинами:

1. Снижение качества
бесплатных медицинских услуг, оказываемых
в рамках бюджетного здравоохранения и
появление платной медицинской помощи
во многих мед учреждениях

2. Ограниченность
базовой (территориальной программы)
ОМС, определяющей объем и условия
оказания медицинской помощи гражданам
России.

В результате
возникла потребность в заключении
договоров по ДМС, т.к. в настоящее время
это является наиболее выгодным и надежным
средством получения качественной
медицинской помощи, потому что:

В
силу специфики ДМС регулируется двумя
законами РФ: «О страховании» и «О
медицинском страховании граждан в РФ»
Субъектами
страхования
являются: страхователь, страховщик,
медицинское учреждение.

Отношения
между
субъектами ДМС строятся на основании
двух договоров: договора ДМС, заключаемого
страховщиком и страхователем и договора
на оказание медицинской помощи,
заключаемого страховщиком и медицинским
учреждением.

Договор
ДМС содержит следующие существенные
условия:

Страхователями,
заключающими договоры ДМС и являющимися
плательщиками страховых взносов, могут
быть дееспособные физические и юридические
лица.

Объектом
добровольного
медицинского страхования являются
имущественные интересы страхователя
или застрахованного лица, связанные с
затратами на получение медицинской
помощи.

Страховым
случаем
является обращение застрахованного
лица (страхователя) в течение действия
договора страхования в медицинское
учреждение из числа предусмотренных
договором ДМС и в соответствии с
программой страхования. Не страховые
события указываются в договоре
страхования.

Размер
страховой премии
– цена страхования, которая зависит от
тарифной ставки, рассчитываемой на
основании статистических данных об
обращаемости за медицинской помощью и
продолжительности лечения, дифференцируется
в зависимости от пола, возраста и
состояния здоровья застрахованного
лица. Забота о здоровье стала элементом
имиджа ак­тивных и преуспевающих.
Показатели здоровья, физического и
психического самочувствия стали
рассматриваться социальными политиками
в качестве кумулятивных индикаторов
уровня благополучия, качества жизни
общества в целом и его отдельных слоев.
Здоровье — реальный человеческий
ресурс, открывающий определенные
жизненные перспективы и достижения.
Важным показателем здоровья как элемента
качества жизни является уровень
ответственного отношения к сохранению
и под­держанию людьми своего здоровья.

Страхование
– это стратегический
сектор экономики. Как экономическая
категория страхование представляет
систему экономических отношений,
включающую совокупность форм, методов
формирования целевых фондов денежных
средств и их использование на возмещение
ущерба при различных непредвиденных
неблагоприятных явлениях (рисках), а
также на оказание помощи гражданам при
наступлении определенных событий в их
жизни.

Экономическую
категорию страхования
характеризуют следующие основные
признаки:

Потребительская
сущность ДМС заключена в предлагаемых
программах ДМС в сбалансированности
цены, содержания и качества. Договор
Страхования с неотъемлемой его основной
частью – программой страхования выступает
в качестве товара. Для того чтобы
страховая компания могла достойно
«вести» ДМС, необходим достойный продукт,
который в данном случае подразумевает
совокупность следующих составляющих:

Необходим
четкий маркетинговый подход к решению
важнейшей задачи продаж программ ДМС
и дальнейшее сопровождение. Обязательно
наличие достойного продукта (наличие
высокого уровня сервисной службы), учет
региональных особенностей рынка (к
чему привык застрахованный), конкурентных
преимуществ (знание продуктов конкурентов
и использование этих знаний на практике).

Российский
рынок добровольного медицинского
страхования (ДМС) растет в среднем на
30% в год. Причем физических лиц среди
клиентов страховщиков пока еще не много,
всего лишь 5%. остальные — сотрудники
компаний, за которых медицинский полис
оплачивает работодатель. Такая, на
первый взгляд, благотворительность
позволяет не только повысить лояльность
персонала, но и сэкономить на налогах.

Согласно
п. 9 ст. 238 Налогового кодекса РФ страховые
платежи по договорам ДМС не подлежат
обложению единым социальным налогом.
А согласно п. 16 ст. 255 НК компания,
страхующая своих сотрудников по ДМС,
имеет право уменьшить налогооблагаемую
базу на сумму уплаченных взносов, но не
больше 3% от суммы расходов на оплату
труда.
Полис ДМС создает для сотрудника
комфортные условия работы. То, что
работодатель заботится о здоровье
персонала, для многих работников
становится одним из решающих факторов
нахождения в этом коллективе, а для
претендентов — при выборе работы. Полис
ДМС и социальный пакет в целом — это
значительный козырь для компаний при
поиске первоклассных специалистов. Д МС
рассчитано на возможность свободного
развития личности, а не только на
обеспечение права человека на достойную
жизнь.

2.2.
Существенные условия договора
добровольного

2.3.
Права и обязанности сторон договора
добровольного

2.4.
Ответственность по договору добровольного
медицинского