ПРЕЗЕНТАЦИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Цель ДМС

Создание дополнительных гарантий по
медицинскому обслуживанию, предоставляемых
населению через системы бюджетного
финансирования медицинских учреждений и
ОМС.

Цель ОМС

Гарантировать гражданам при возникновении
страхового риска получить медицинскую помощь
за счет накопленных средств и финансировать
профилактические мероприятия.

Цель медицинского страхования

гарантировать гражданам при возникновении страхового
случая получение медицинской помощи за счет
накопленных средств и финансировать
профилактические мероприятия.

Основной задачей страховой медицинской организации, которая занимается осуществлением обязательного медицинского страхования,

является:
1) оплата медицинской помощи, предоставляемой населению в
соответствии с территориальной программой обязательного
медицинского страхования и договорами обязательного
медицинского страхования;
2) контроль за объемом и качеством медицинских услуг
(«Положение о страховых медицинских организациях,
осуществляющих обязательное медицинское страхование».)

ЦЕЛЬ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
гарантировать гражданам РФ при возникновении
страхового случая получение медицинской помощи
за счет накопленных средств и финансировать
профилактические мероприятия.
На территории РФ лица, не имеющие гражданства,
или иностранные граждане, постоянно
проживающие в России, имеют такие же права и
обязанности в системе медицинского страхования,
как и граждане РФ.

Методы оценки качества медицинской помощи

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
выборочные
проверки
эффективности
диагностики и лечения по записям в историях
болезни, анкетирование и другие формы
социологического обследования пациентов. Для
этого создаются экспертные комиссии различного
уровня по линии:
системы страховой организации;
учреждений здравоохранения или органов
управляющих здравоохранением;
предприятий, с которыми заключатся договора о
страховании.

Основные принципы организации страховой медицины

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЫ
сочетание обязательного и добровольного характера
медицинского страхования, его коллективной и
индивидуальной форм;
всеобщность
участия
граждан
в
программах
обязательного медицинского страхования;
разграничение функций и полномочий между
республиканскими (бюджетными) и территориальными
(внебюджетными) фондами медицинского страхования;
обеспечение равных прав застрахованных;
бесплатность предоставления лечебно-диагностических
услуг в рамках обязательного страхования

Три основные системы экономического функционирования здравоохранения – государственная, страховая и частная

ТРИ ОСНОВНЫЕ СИСТЕМЫ ЭКОНОМИЧЕСКОГО
ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ –
ГОСУДАРСТВЕННАЯ, СТРАХОВАЯ И ЧАСТНАЯ
государственная система основана на принципе
прямого финансирования лечебно-профилактических
учреждений (ЛПУ) и гарантирует бесплатную
медицинскую помощь;
в основу страховой системы заложен принцип
участия граждан, предприятий или предпринимателей
в финансировании охраны здоровья напрямую или
через
посредничество
страховых
медицинских
компаний (организаций);
частная медицина в настоящее время представлена
частнопрактикующими
врачами,
клиниками
и
больницами, находящимися в частной собственности.
Их финансирование осуществляется за счет платного
медицинского обслуживания пациентов.

Презентация на тему “Медицинское страхование”

Ваша оценка презентации

Оцените презентацию по шкале от 1 до 5 баллов

Посмотреть все слайды

Презентация на тему “Фонд обязательного медицинского страхования”

Основы медицинского страхования граждан РФ Преподаватель : Михайлова Л. Н., ГАПОУ «ББМК МЗРБ»

Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России, явился Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. Позднее законодатель внес в него ряд существенных изменений, и с этого момента правовой основой развития медицинского страхования в нашем государстве стал Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Согласно Закону медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В широком смысле медицинское страхование – это новая форма экономических отношений в сфере здравоохранения, обеспечивающая восстановление здоровья населения в условиях рыночной экономики.

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (ОМС) В системе обязательного медицинского страхования объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск – это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай – уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды). Участниками (субъектами) обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), организация здравоохранения (медицинское учреждение), фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС ). Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Страхователи при обязательном медицинском страховании для неработающего населения – органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации; для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, то есть работодатели. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории Российской Федерации.

Граждане РФ в системе обязательного медицинского страхования имеют право на : • выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача; • получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; • получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; • предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба. Наряду с гражданами РФ такие же права в системе обязательного медицинского страхования имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений единица помощи – врачебное посещение, для стационарных – законченный случай госпитализации. Принципы медицинского страхования: • всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг; • общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»). Несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (ДМС) Добровольное медицинское страхование (ДМС) является частью личного страхования и видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить более высокий уровень оказания отдельных медицинских услуг дополнительно к программе обязательного медицинского страхования. Оно реализуется за счет собственных средств, полученных непосредственно от граждан или средств работодателя, дополнительно страхующего своих работников. Размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются страховыми медицинскими организациями самостоятельно и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п.

Добровольное медицинское страхование

Реализуется на возмездных началах и позволяет
получить дополнительные медицинские услуги
сверх гарантированных обязательным
медицинским страхованием.

Страховой медицинский полис

Документ, удостоверяющий факт заключения
договора по медицинскому страхованию.

Настоящий Закон «О медицинском
страховании граждан в РФ» определяет
правовые, экономические и
организационные основы медицинского
страхования населения в Российской
Федерации.
Закон направлен на усиление
заинтересованности и ответственности
населения и государства, предприятий,
учреждений, организаций в охране здоровья
граждан в новых экономических условиях и
обеспечивают конституционное право
граждан Российской Федерации на
медицинскую помощь.

Понятие

Медицинское страхование — форма социальной
защиты интересов населения в охране здоровья,
выражающаяся в гарантии оплаты медицинской
помощи при возникновении страхового случая за
счёт накопленных страховщиком средств.

Практика внедрения ОМС в субъектах РФ можно назвать четыре варианта организации ОМС в различных субъектах Федерации.

ПРАКТИКА ВНЕДРЕНИЯ ОМС В СУБЪЕКТАХ РФ МОЖНО
НАЗВАТЬ ЧЕТЫРЕ ВАРИАНТА ОРГАНИЗАЦИИ ОМС В
РАЗЛИЧНЫХ СУБЪЕКТАХ ФЕДЕРАЦИИ.
Первый вариант в основном соответствует законодательной базе и
наиболее полно учитывает основные принципы реализации государственной политики в области медицинского страхования
Второй вариант представляет комбинированную систему ОМС.
Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только
СМО, но и филиалы ТФОМС
Третий вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС
страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя
ТФОМС и их филиалы
Четвертый вариант характеризуется отсутствием в регионах ОМС
как такового в принципе. В этих субъектах Российской Федерации
ОМС выполняется только в части сбора страховых взносов на
работающее население

Здоровье населения – важнейший элемент
социального, культурного и экономического
развития страны. В связи с этим обеспечение
населения гарантированным объемом бесплатной
медицинской помощи, финансируемой из
бюджетов всех уровней и средств ОМС, является
важнейшей государственной задачей. И это
положение особо подчеркивается в Программе
социально-экономического развития Российской
Федерации на среднесрочную перспективу.

Договор медицинского страхования должен содержать

наименование сторон;
сроки действия договора;
численность застрахованных;
размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
перечень медицинских услуг, соответствующих
программам обязательного или добровольного
медицинского страхования;
права, обязанности, ответственность сторон и иные не
противоречащие законодательству Российской Федерации
условия.

Тарифы медицинского страхования

ТАРИФЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
определяются соглашением между
страховыми медицинскими организациями,
органами государственного управления всех
уровней, местной администрацией и
профессиональными медицинскими
организациями. Тарифы должны обеспечивать
рентабельность медицинских учреждений и
современный уровень медицинской помощи.

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
(ОМС)
В России ОМС является государственным и
всеобщим для населения.
Всеобщность ОМС заключается в
обеспечении всем гражданам равных
гарантированных возможностей получения
медицинской, лекарственной, и
профилактической помощи в размерах,
устанавливаемых государственными
программами ОМС

ОМС – вид обязательного социального
страхования, представляющий собой систему
создаваемых государством мер, направленных на
обеспечение, при наступлении страхового случая,
гарантий бесплатного оказания застрахованному
лицу медицинской помощи за счет средств
обязательного медицинского страхования в
пределах территориальной программы
обязательного медицинского страхования.

Финансовые
средства
государственной
системы ОМС предназначены для реализации
государственной
политики
в
области
обязательного медицинского страхования и
формируются
за
счет
отчислений
страхователей на обязательное медицинское
страхование
платежи из бюджета;
отчисления предприятий, организаций и других
юридических лиц в фонд обязательного
медицинского страхования в настоящее время в
размере 3,6% от начисленной заработной платы.

СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими

организациями – территориальными фондами
ОМС. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной
основе, заключая четыре группы договоров
1. Договоры страхования с предприятиями, организациями,
иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией.
2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения
3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг,
предоставляемых застрахованным
4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы
ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная
медицинская помощь в рамках территориальной программы
ОМС

Риск болезни реально затрагивает каждого человека, Разделить жизнь человека на четыре периода, характеризующих частоту

РИСК БОЛЕЗНИ РЕАЛЬНО ЗАТРАГИВАЕТ КАЖДОГО ЧЕЛОВЕКА,
РАЗДЕЛИТЬ ЖИЗНЬ ЧЕЛОВЕКА НА ЧЕТЫРЕ ПЕРИОДА,
ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ ЧАСТОТУ НАСТУПЛЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЯ:
I. с рождения до 15-летия – период детских
болезней,
характеризующийся
достаточно
высоким уровнем заболеваемости;
II. с 15 до 40 лет – период стабильности,
характеризующийся
наименьшей
заболеваемостью;
III. с 40 до 60 лет – период постепенного нарастания
риска;
IV.после 60 лет – период наиболее высокого риска
заболеваемости.

Каждый гражданин, в отношении
которого заключен договор
медицинского страхования или который
заключил такой договор
самостоятельно, получает страховой
медицинский полис. Страховой
медицинский полис находится на руках
у застрахованного.
Форма страхового медицинского
полиса и инструкция о его ведении
утверждаются Советом Министров
Российской Федерации.
Страховой медицинский полис имеет
силу на всей территории Российской
Федерации, а также на территориях
других государств, с которыми
Российской Федерации имеет
соглашения о медицинском
страховании граждан

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и
предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям
граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных
размерах. О МС является частью системы государственной системы социальной
защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по
безработице. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные
гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторнополиклиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях
здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых
заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за
счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи
и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов
РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах
и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая
медицинская помощь и др.).
Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет
обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.

1-й уровень страхования в системе ОМС
представляет Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования (ФФОМС)
Федеральный ФОМС выравнивает условия
деятельности территориальных ФОМС по
обеспечению финансирования ОМС за счет
предоставления финансовой помощи, финансирует
целевые программы в рамках ОМС, утверждает
типовые правила ОМС граждан, разрабатывает
нормативные документы, участвует в разработке
базовой программы ОМС для всей территории РФ

Медицинское страхование осуществляется в форме договора,
заключаемого между субъектами медицинского страхования.
Субъекты медицинского страхования выполняют
обязательства по заключенному договору в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
Договор медицинского страхования является соглашением
между страхователем и страховой медицинской
организацией, в соответствии с которым последняя обязуется
организовывать и финансировать предоставление
застрахованному контингенту медицинской помощи
определенного объема и качества или иных услуг по
программам обязательного медицинского страхования и
добровольного медицинского страхования.

Медицинское страхование (health insurance) в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья

Медицинское страхование представляет собой
совокупность видов страхования,
предусматривающих обязанности страховщика по
осуществлению страховых выплат (выплат
страхового обеспечения) в размере частичной или
полной компенсации дополнительных расходов
застрахованного, вызванных обращением
застрахованного в медицинские учреждения за
медицинскими услугами, включенными в программу
медицинского страхования.

базовой программе ОМС, она должна рассчитываться
как минимальный социальный стандарт в виде
минимального норматива финансирования на одного
жителя. Этот норматив должен быть ориентиром для
расчета территориальной программы ОМС на уровне
субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория
должна иметь свою базовую программу в размере
минимальных государственных обязательств. После
оценки своих возможностей субъект федерации
принимает дополнительные обязательства, которые
финансируются в территориальной программе ОМС

Медицинское страхование
форма социальной защиты интересов населения в
охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты
медицинской помощи при возникновении страхового
случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Страховая медицинская организация обязана

1)осуществлять деятельность по обязательному медицинскому
страхованию на некоммерческой основе;
2)заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание
медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию;
3)заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и
социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому
страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;
4)с момента заключения договора медицинского страхования выдавать
страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
5)осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или
застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского
страхования;
6)контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в
соответствии с условиями договора;
7)защищать интересы застрахованных.

Принципы ОМС

1) обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного
оказания застрахованному лицу медицинской помощи при
наступлении страхового случая в рамках территориальной
программы ОМС и базовой программы ОМС;
2) устойчивость финансовой системы ОМС;
3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на
ОМС в размерах, установленных федеральными законами;
4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных
лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой
программы независимо от финансового положения
страховщика;
5) создание условий для обеспечения доступности и качества
медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;
6) паритетность представительства субъектов оОМСи
участников обязательного медицинского страхования в органах
управления ОМС.

Обязательное и добровольное страхование

2. О БЯЗАТЕЛЬНОЕ И ДОБРОВОЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ
является всеобщим
может быть
коллективным и
индивидуальным

Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах

Обязательное страхование осуществляется в силу
закона.
Государство оплачивает расходы медицинских
учреждений через посредников – страховые компании.
По сути дела это распределительная система с
элементами страхования.
Медицинское страхование, способствуя накоплению
необходимых средств, а также формированию системы
платной медицины, выступает как эффективный
источник финансирования здравоохранения. В
условиях страховой медицины реализуется принцип:
«Здоровый платит за больного, а богатый – за
бедного».

1. О БЯЗАТЕЛЬНОЕ И ДОБРОВОЛЬНОЕ
СТРАХОВАНИЕ
является составной
частью государственного
социального страхования
и обеспечивает всем
гражданам России
равные возможности в
получении медицинской
лекарственной помощи,
предоставленной за счет
средств ОМС в объеме и
на условиях,
соответствующих
программам
обязательного
медицинского
страхования
является дополнением к
обязательному страхованию.
Осуществляется оно на основе
программ ДМС и
обеспечивает гражданам
получение дополнительных
медицинских и иных услуг
сверх установленных
программами обязательного
медицинского страхования

наименование сторон;
сроки действия договора;
численность застрахованных;
размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
перечень медицинских услуг, соответствующих
программ
обязательного
и
добровольного
медицинского страхования;
права, обязанности, ответственность сторон и иные, не
противоречащие законодательству РФ условия.

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ
СТРАХОВАНИЕ (ДМС)
Объект добровольного медицинского
страхования определяет риск, связанный с затратами
на оказание медицинской помощи при возникновении
страхового случая».
Объектами ДМС выступают две группы страховых
рисков:
1) возникновение расходов на медицинские услуги по
восстановлению здоровья, реабилитации, уходу;
2) потеря дохода в связи с невозможностью
осуществления трудовой деятельности как во время
заболевания, так и после – при наступлении
инвалидности.

Страхователями при обязательном медицинском
страховании являются органы исполнительной власти
субъектов Российской Федерации и органы местного
самоуправления – для неработающего населения;
организации, физические лица, зарегистрированные в
качестве индивидуальных предпринимателей, частные
нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие
трудовые договоры с работниками, а также
выплачивающие по договорам гражданско-правового
характера вознаграждения, на которые в соответствии с
законодательством Российской Федерации начисляются
налоги в части, подлежащей зачислению в фонды
обязательного медицинского страхования, – для
работающего населения.
Страхователями при добровольном медицинском
страховании выступают отдельные граждане, обладающие
гражданской дееспособностью, или (и) предприятия,
представляющие интересы граждан.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС
предоставляется в соответствии с базовыми и
территориальными программами обязательного
медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне
Федерации в целом и в субъектах Федерации.
Утвержденная постановлением Правительства РФ от
11.09.98 г. № 1096 Базовая программа ОМС граждан России
содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках
ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и
стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях
здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех,
лечение которых должно финансироваться за счет средств
федерального бюджета.

Согласно договору медицинского страхования гражданин имеет следующие права

Выбирать страховую компанию
Получать медицинские услуги, соответствующие
по объему и качеству программе медицинского
страхования
Выбирать медучреждение и лечащего врача
согласно правилам медицинского страхования
Получать медицинские услуги на всей
территории РФ

Система медицинского страхования предусматривает

1) медицинское страхование граждан РФ;
2) медицинское страхование граждан РФ,
находящихся за рубежом, осуществляемое на
основе двусторонних соглашений РФ со странами
пребывания граждан;
3) медицинское страхование иностранных
граждан, временно находящихся в РФ;
4) медицинское страхование иностранных
граждан, постоянно проживающих в РФ и
имеющих такие же права и обязанности в области
медицинского страхования, как и граждане РФ,
если международными договорами не
предусмотрено иное.
Определены права граждан РФ в системе
медицинского страхования. На территории РФ
лица, не имеющие гражданства, имеют такие же
права и обязанности в системе медицинского
страхования, как и граждане РФ.

– средства республиканского бюджета (Российской
Федерации), бюджетов республик в составе РФ и
местных бюджетов;
– средства государственных и общественных
организаций (объединений), предприятий и других
хозяйствующих субъектов;
– личные средства граждан;
– безвозмездные и (или) благотворительные взносы и
пожертвования;
– доходы от ценных бумаг;
– кредиты банков и других кредиторов;
– иные источники, не запрещенные законодательством.

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ И ДОБРОВОЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ
Объектом
обязательного
медицинского
страхования
являются
медицинские услуги,
предусмотренные
программами ОМС
Объектом
добровольного
медицинского
страхования является
страховой риск,
связанный с затратами
на оказание
медицинской помощи
при возникновении
страхового случая

Учреждения в которых можно получить медицинские услуги

В поликлиниках, диагностических центрах,
диспансерах, больницах, клиниках, родильных
домах и других медицинских учреждениях.

Финансирование медицинского страхования

ФИНАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
государственной системой здравоохранения,
финансируемой из бюджета. Госбюджет
выполняет защитную функцию по отношению
к социально незащищенным группам
населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и
работникам сферы образования, культуры,
здравоохранения, управления
дополнительные источники
страховые фонды

3-й уровень в осуществлении ОМС представляют
страховые медицинские организации (СМО).
Именно им по закону отводится
непосредственная роль страховщика. С МО
получают финансовые средства на
осуществление ОМС от ТФОМС по душевым
нормативам в зависимости от численности и
половозрастной структуры застрахованного ими
контингента населения и осуществляют
страховые выплаты в виде оплаты медицинских
услуг, предоставляемых застрахованным
гражданам.

Фонды ОМС – это самостоятельные
государственные кредитные учреждения,
реализующие государственную политику в
области обязательного медицинского
страхования. Фонды ОМС предназначены для
аккумулирования страховых взносов,
обеспечения финансовой стабильности
государственной системы ОМС и
выравнивания финансовых ресурсов на его
проведение

добровольное проводится на основе договора,
заключенного между страхователем и
страховщиком.

МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор
медицинского страхования или который заключил такой
договор самостоятельно, получает страховой медицинский
полис. Страховой медицинский полис находится на руках у
застрахованного.
Страховой медицинский полис имеет силу на всей
территории Российской Федерации, а также на
территориях других государств, с которыми Российской
Федерации имеет соглашения о медицинском страховании
граждан

Законодательная опора медицинского страхования

ЗАКОНОДАТЕЛЬНАЯ ОПОРА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Конституция Российской Федерации. (статья 41)
Декларация прав и свобод человека и
гражданина, принятая Верховным Советом
Российской Федерации в 1991 году. (ст.25).
в 1993 году закон Основы законодательства
Российской Федерации об охране здоровья
граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают
юридические лица, осуществляющие медицинское
страхование и имеющие государственное разрешение
(лицензию) на право заниматься медицинским
страхованием.
Медицинскими учреждениями в системе
медицинского страхования являются имеющие
лицензии лечебно-профилактические учреждения,
научно-исследовательские и медицинские институты,
другие учреждения, оказывающие медицинскую
помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую
деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Добровольное медицинское страхование
предназначено для финансирования медицинской
помощи сверх социального гарантированного объема,
определяемого обязательными страховыми
программами. Финансовые средства системы
добровольного медицинского страхования
формируются за счет платежей страхователей,
которыми при коллективном страховании выступают
предприятия, а при индивидуальном – граждане.
Страховые медицинские компании по
устанавливаемым тарифам оплачивают медицинские
услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в
рамках программ добровольного медицинского
страхования. В соответствии с условиями договора
часть неизрасходованных средств может быть
возвращена страхователю (гражданину).

Объектом добровольного медицинского страхования

является страховой риск, связанный с затратами
на оказание медицинской помощи при
возникновении страхового случая.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года. После Февральской
революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство,
которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в
области обязательного медицинского страхования
5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 г. Советская власть начала
свою деятельность по реформе социального страхования с
Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября)
1917 г. о введении в России “полного социального страхования”.
6 этап. С ноября 1921 г. по 1929 г. 15.11.1921 г. Декрет “О
социальном страховании лиц, занятых наемным трудом”, в
соответствии с которым вновь вводится социальное страхование,
распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты
трудоспособности.
7 этап. С 1929 г. по июнь 1991 г. надобность в медицинском
страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее
бесплатное медицинское обслуживание
8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. Закона РСФСР “О
медицинском страховании граждан в РСФСР” 28 июня 1991 г.

ДМС преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии
получения медицинской помощи путем страхового финансирования.
ДМС является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно
на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных
медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. По
договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех
размерах, за которые была уплачена страховая премия.
Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует
потребности и возможности каждого отдельного гражданина или
профессионального коллектива.
С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации
гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или
несчастного случая.
Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет
гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального
страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов.
Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и
диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий;
обеспечения комфортных условий лечения; осуществление тех видов лечения,
которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

Медицинское страхование осуществляется в двух видах:
обязательном;
добровольном.
Обязательное медицинское страхование (ОМС)является
составной частью государственного социального
страхования и обеспечивает всем гражданам Российской
Федерации равные возможности в получении медицинской и
лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств
обязательного медицинского страхования в объеме и на
условиях, соответствующих программам обязательного
медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование
(ОДС)осуществляется на основе программ добровольного
медицинского страхования и обеспечивает гражданам
получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх
установленных программами обязательного медицинского
страхования.
Добровольное медицинское страхование может быть
коллективным и индивидуальным.

Освобождаются от уплаты страховых взносов на
обязательное медицинское страхование
общественные организации инвалидов и
находящиеся в их собственности предприятия,
объединения, учреждения, созданные для
осуществления их уставных целей.
Страхователи несут ответственность за
правильность начисления и своевременность
уплаты страховых взносов. За нарушение порядка
уплаты страховых взносов к ним применяются
различные финансовые санкции (штрафы, пени).

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В РФ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Система медицинского страхования в России
Обязательное медицинское страхование
Программа обязательного медицинского
страхования
Фонды обязательного медицинского
страхования
Субъекты обязательного медицинского
страхования, их правовой статус
Договор обязательного медицинского
страхования
Добровольное медицинское страхование
Субъекты добровольного медицинского
страхования, их правовой статус
Медицинское страхование лиц, выезжающих
за рубеж

Перспективы развития системы медицинского страхования

ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
переход к страховой медицине является
необходимым в условиях рыночной экономики и
развития рынка медицинских услуг, так как он
обеспечивает, во-первых, гарантированность и
доступность высококачественность медицинских
услуг (даже при неизбежном росте цен на них)
для широких слоев населения; во-вторых,
помогает решению проблемы привлечения
дополнительных финансовых ресурсов в сферу
здравоохранения

ДОГОВОР МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Медицинское страхование осуществляется в
форме договора, заключаемого между
сторонами медицинского страхования.
Условия договора медицинского страхования
регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском
страховании граждан РФ».

Договор медицинского страхования считается
заключенным с момента уплаты первого страхового
взноса, если условиями договора не установлено
иное.
В случае утраты страхователем в период действия
договора обязательного медицинского страхования
прав юридического лица вследствие реорганизации
или ликвидации предприятия, права и обязанности
по указанному договору переходят к его
правопреемнику.
В период действия договора добровольного
медицинского страхования при признании судом
страхователя недееспособным либо ограниченным в
дееспособности его права и обязанности переходят к
опекуну или попечителю, действующему в
интересах застрахованного.

Объекты и субъекты медицинского страхования

3. О БЪЕКТЫ И СУБЪЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
субъектов медицинского страхования выступают:
гражданин, страхователь, страховая медицинская
организация (страховщик), медицинское учреждение.
Страховщик – это специальная организация
(государственная или негосударственная), ведающая
созданием и использованием денежного фонда. В
медицинском страховании – это страховые
медицинские организации – юридические лица,
осуществляющие медицинское страхование и
имеющие право заниматься медицинским
страхованием.
Страхователь – юридическое или физическое лицо,
вносящее в названный фонд установленные платежи

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России

РАЗВИТИЕ И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ
1 этап. С марта 1861 г. по июнь1903 г. В 1861 г. был
принят первый законодательный акт, вводивший
элементы обязательного страхования в России
2 этап. С июня 1903 г. по июнь 1912 г. принятый в
1903 г. Закон “О вознаграждении граждан,
потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих
и служащих, а равно членов их семейств на
предприятиях фабрично-заводской, горной и
горнозаводской промышленности»
3 этап. С июня 1912 по июль 1917 г. В 1912 г. I II
Государственной Думой был принят Закон о
страховании рабочих на случай болезни и несчастных
случаев.

Отличительные особенности обязательного и добровольного медицинского страхования

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО И
ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ДМС
1
коммерческого страхования
2
страхование жизни
страхованием от несчастных случаев
относится к сфере личного страхования
дополнение к системе ОМС получения
медицинских услуг сверх установленных
3
4
принцип страховой эквивалентности
5
не регламентируется государством
реализует потребности и возможности
каждого отдельного гражданина или
профессионального коллектива.
6
обеспечивает гражданам получение
дополнительных медицинских и иных
услуг сверх установленных программ
ОМС
социального страхования
гарантированы в рамках
государственной бюджетной
медицины.
принцип страховой
солидарности
регламентируется государством
реализует частичные
потребности гражданина
составной частью
государственного социального
страхования и обеспечивает

Страховые медицинские организации –
важное звено в системе обязательного
медицинского страхования. Цель страховой
медицинской организации – обеспечить
оплату медицинской помощи, следить за
полнотой и качеством предоставляемых
медицинских услуг и защищать право
застрахованных лиц.

Страховая медицинская организация имеет право

1) свободно выбирать медицинские
учреждения для оказания медицинской
помощи и услуг по договорам медицинского
страхования;
2) участвовать в аккредитации медицинских
учреждений;
3) устанавливать размер страховых взносов
по добровольному медицинскому
страхованию;
4) принимать участие в определении тарифов
на медицинские услуги;
5) предъявлять в судебном порядке иск
медицинскому учреждению или (и)
медицинскому работнику на материальное
возмещение физического или морального
ущерба, причиненного застрахованному по
их вине.

Страховой полис обязательного медицинского
страхования персонализирует право пациента
на получение медицинской помощи
надлежащего качества и объема,
установленных Базовой программой
обязательного медицинского страхования на
всей территории Российской Федерации
независимо от уровня дохода, социального
положения и места проживания.

Субъекты ОМС

Гражданин: граждане РФ и
лица без гражданства
Страхователь: Юридические и
физические лица вносящие
взносы в фонд ОМС
Страховая медицинская
организация
Медицинское учреждение

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО И
ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ДМС
всеобщее
Страхователи – работодатели, а для
неработающих государство, обязан
заключать договор со страховой
медицинской компанией
Деятельность осуществляется на
9 Деятельность представляет собой один из
видов финансово-коммерческой деятельности некоммерческой основе
срок страхового периода не зависит
10 срок страхового периода зависит от срока
уплаты страховых взносов, страховщик не
от срока уплаты страховых взносов
несет ответственность и в случае отсутствия
, страховщик несет ответственность
уплаты страховых взносов.
и в случае отсутствия уплаты
страховых взносов.
формируются за счет платежей
11 осуществляется за счет прибыли (доходов)
предприятия и личных средств граждан, размер бюджета и взносов предприятий,
страховых взносов устанавливается по
органов государственного
соглашению сторон.
управления
12 перечень услуг, и другие условия определяются Базовая программа определяется
договором страхователя и страховщика.
Правительством РФ
7
8
коллективное или индивидуальное
Страхователи – коллектив или индивидуальное
лицо, договор заключается только на
добровольной основе
ОМС

2-й уровень организации обязательного
медицинского страхования представлен
территориальными фондами ОМС и их
филиалами. Этот уровень – основной в системе,
поскольку именно территориальными фондами
осуществляются сбор, аккумулирование и
распределение финансовых средств ОМС.
Территориальные ФОМС создаются на
территориях субъектов РФ, являются
самостоятельными государственными
некоммерческими финансово-кредитными
учреждениями и подотчетны соответствующим
органам представительной и исполнительной
власти.

Государственное здравоохранение было
основано на обезличенной и безадресной
аккумуляции средств в общем бюджете.
Развитие страховой медицины предполагает
целевое образование фондов охраны здоровья
и их концентрацию преимущественно на
уровне районного или областного звена
системы медицинского обслуживания.

Экономическая необходимость ДМС

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ НЕОБХОДИМОСТЬ ДМС
предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие
операции, на привлечение ведущих врачей –
специалистов, выбор больницы и врача, создание
комфортных условий лечения, обеспечение ухода
Самостоятельно медицинское страхование
предполагает медицинские полисы: гражданам,
которые не участвуют в ОМС; отдельным группам
населения, имеющим особенности лечения (дети,
женщины, некоторые другие группы); для лечения в
частных клиниках и у частнопрактикующих врачей;
для обеспечения медицинской страховки при выезде за
рубеж.

Субъектами медицинского страхования

являются:
гражданин,
страхователь,
страховая медицинская организация,
медицинское учреждение.

Страховой тариф взносов на
обязательное медицинское
страхование для предприятий,
организаций, учреждений и иных
хозяйствующих субъектов
независимо от форм
собственности устанавливается в
процентах по отношению к
начисленной отплате труда (в
настоящее время в размере 3,6%)
по всем основаниям в
соответствии с инструкцией о
порядке взимания и учета
страховых взносов (платежей),
утвержденной Правительством
РФ 11 ноября 1993 г.
Тарифы на
медицинские и другие
услуги при
добровольном
медицинском
страховании
устанавливаются по
соглашению
страховых
медицинских
организаций и
предприятием,
организацией,
учреждением или
лицом,
предоставляющим эти
услуги

Плюсы ДМС

Свободе выбора. Страхователь выбирает медицинское
учреждение и самостоятельно составляет страховую
программу. Страховщик является консультантом по всем
вопросам, но за страхователем остается последнее слово в
выборе.
Отсутствие очередей и поиска достойного медицинского
учреждения. Перед тем, кто держит полис, всегда открыты
двери даже самых рейтинговых мед. клиник, которые
включены в программу страхования.
ДМС существенно экономит денежные средства владельца.
Страхователь застрахован от повышения всех тарифов на
любые медицинские услуги на время действия полиса.
Высокое качество услуг, так как оно курируется экспертами
страховой компании. А в спорных моментах страхования
компания всегда отстаивает ваши интересы.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования, порядок и условия их заключения установлены законодательством

1) «Типовой договор обязательного медицинского
страхования работающих граждан» (Приложение № 1
к постановлению «О мерах по выполнению Закона
Российской Федерации „О внесении изменений и
дополнений в Закон РСФСР «О медицинском
страховании граждан в РСФСР“);
2) «Типовой договор обязательного медицинского
страхования неработающих граждан» (Приложение
№ 2 к постановлению «О мерах по выполнению
Закона Российской Федерации „О внесении
изменений и дополнений в Закон РСФСР «О
медицинском страховании граждан в РСФСР“).

Плюсы ОМС

Возможность получать медицинскую помощь не
только в районе места постоянного жительства,
но и также на всей территории РФ;
Работающие граждане с момента подписания
ими трудового договора являются
обеспеченными полисом обязательного
медицинского страхования.

Заключение

В целом созданная в России система
медицинского страхования приемлема для
современного этапа развития страхового рынка,
так как в общем учитывает особенности
экономики России современного периода.