Добровольцы России Примерная форма информированного добровольного согласия родителя на медицинское вмешательство (при зачислении в образовательную организацию) (подготовлено экспертами компании “Гарант”)
Информированное добровольное согласие родителя на медицинское вмешательство(при зачислении в образовательную организацию)
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” необходимым предварительным условием обследования детей в возрасте до 18 лет является получение информированного согласия родителей или других законных представителей.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах своего несовершеннолетнего сына (дочери).
Настоящее согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.
Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Примерная форма информированного добровольного согласия родителя на медицинское вмешательство (при зачислении в образовательную организацию)
Разработана: Компания “Гарант”, декабрь 2013 г.
Приложение N 2утверждено приказом МинистерстваздравоохраненияРоссийской Федерацииот 12 ноября 2021 г. N 1051н
Информированное добровольное согласие на
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо
“___” _______________ ________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: __________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании
согласия законным представителем)
“___” _______________ ________ г. рождения, проживающего по адресу:
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских
вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских
вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное
согласие при выборе врача и медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля
2012 г. N 390н1 (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в
Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/ получения
первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем
которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ______________________________
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником __________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания
медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских
вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития
осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких
видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать
его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9
статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому
(которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального
закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации” может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_________ ______________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его
законного представителя, телефон)
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
“___” ____________ г.
Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082.
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
__________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в
возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организм
человека медицинского иммунобиологического препарата для создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,
включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте
до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское
обследование), который входит в Программу государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и
предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2
Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ “Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней”*
отсутствие профилактических
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии с международными медико-санитарными правилами либо
международными договорами Российской Федерации требует конкретных
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные
учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или
при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,
выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными
болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля
1999 г. N 825 “Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с
высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует
обязательного проведения профилактических прививок”*
).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения
профилактической прививки ______________________________________________,
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,
последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех
добровольно соглашаюсь на проведение прививки*
(добровольно отказываюсь от проведения прививки
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного
Я, нижеподписавшийся(аяся)*
_____________________________________
Дата ___________________ ______________________
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все
Врач ________________________ ___________ Дата _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
*
Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
*
Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
*
Нужное подчеркнуть.
*
Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.