Добровольцы России от 30 марта 2007 г. N 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
Информированное добровольное согласие
на анестезиологическое обеспечение
(фамилия, имя, отчество – полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших│
│возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│
│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,│
│опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного│
│ (Ф. И. О. ребенка или недееспособного гражданина -│
│ полностью, год рождения) │
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении
(название отделения, номер палаты)
добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):
(название вида обезболивания, возможность изменения
– Я поставил (поставила) в известность врача обо всех
проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических
проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных
препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех
перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах,
операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об
экологических и производственных факторах физической, химической
или биологической природы, воздействующих на меня
(представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых
лекарственных средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о
наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и
– Я информирован (информирована) о целях, характере и
неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения
медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне
(представляемому) делать во время его проведения;
– Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю,
что проведение анестезиологического обеспечения медицинского
вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны
сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем
жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда
здоровью, и даже неблагоприятного исхода;
– Мне разъяснено и я осознаю, что во время
анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные
обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна)
на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть
изменена врачами по их усмотрению;
– Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми
пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,
мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение
анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в
О последствиях ___________________________________________________
(возможных осложнениях при выполнении анестезии)
и связанных с ними риском информирован (информирована) врачом
(фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)
представителя —-
Расписался в моем присутствии: —-
(должность, И. О. Фамилия) —-
СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА
Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского
вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и
граждан, признанных в установленном законом порядке
недееспособными, дают их законные представители (родители,
усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф. И. О.,
паспортных данных, родственных отношений после сообщения им
сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их
последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния
При отсутствии законных представителей решение об
анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства
принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум –
непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный)
врач с последующим уведомлением главного врача/начальника
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и
ночное время – ответственного дежурного врача и законных
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему
выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос
об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского
вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при
невозможности собрать консилиум – непосредственно врач
анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим
уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в
выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время –
ответственного дежурного врача.
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф. И. О. и подпись ______________________________________
“__” ___________ 20__ года
на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови
и ее компонентов
│ полностью, год рождения) │
(название медицинского вмешательства)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером
предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я
понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.
– Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут
возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком
случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть
изменен врачами по их усмотрению.
– Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что
проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью
инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой
и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного
причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
– Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут
потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными
послеоперационными осложнениями или с особенностями течения
заболевания, и даю свое согласие на это.
– Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах,
связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях
или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо
всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах,
операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции,
вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым
путем, об экологических и производственных факторах физической,
химической или биологической природы, воздействующих на меня
(представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых
лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и
ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о
наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических
и токсических средств.
– Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и ________
даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови
и ее компонентов.
– Я _______________ согласен (согласна) на запись хода операции на
информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским
образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих
целях с учетом сохранения врачебной тайны.
– Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени
риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний
донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач
дал понятные мне исчерпывающие ответы.
– Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми
пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,
мною поняты и добровольно даю свое согласие на ___________________
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не
достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном
законом порядке недееспособными, дают их законные представители
(родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием
Ф. И. О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения
им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его
диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске,
возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и
результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском
вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать
консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим
ответственного дежурного врача и законных представителей.
о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при
невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий
(дежурный) врач с последующим уведомлением главного
врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные
дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача.
Согласие на анестезию — понятие, определение
Согласие пациента на анестезию (анестезиологическое обеспечение, анестезиологическое пособие, наркоз, эпидуральную и спинномозговую анестезию) — медицинский бланк, подтверждающий добровольное согласие пациента на анестезию и информирующий его о предстоящем варианте наркоза, возможных рисках и осложнениях, а также о последствиях при отказе от анестезии. Бланк согласия пациента на анестезию обязательно должен заполняться как при плановой, так и при экстренной анестезии.
Осмотр анестезиолога перед операцией (пример бланка) здесь
Анестезиологическая карта (образец в формате PDF) здесь
Карта интенсивной терапии (образец в формате PDF) здесь
Как известно, все пациенты разные: одни желают получить полную информацию о видах анестезии, современных препаратах и т.д., другие не хотят даже слышать о том, что входит в понятие общая или регионарная анестезия, интубация трахеи и ИВЛ. Если это так, то можно предположить, что часть пациентов останутся без достоверной информации? С другой стороны, анестезиолог может намеренно скрыть информацию, но лишь при условии, что пациенту она не требуется. На большинстве юридических сайтов, посвященных проблеме информированного согласия пациента на анестезию, говорится, что в любом случае пациенту необходимо рассказать о предстоящем варианте анестезии, учитывая клинический диагноз, возраст и тип личности пациента. Вот только всегда остается открытым вопрос: что говорить можно, а что нельзя? Ответ можно найти в понятии деонтология.
Правовые основы согласия пациента на анестезию
В 2011 году утвержден Федеральный Закон N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в котором появилась статья 20 — «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства«. Более подробно можно ознакомиться
Официальным документом, определяющим порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от него, форму информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств и форму отказа от вида медицинского вмешательства содержит Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 года N 1177. Проблема заключается в том, что бланки согласия на анестезию, подписываемые пациентами, могут составляться в произвольной форме и содержать следующие выражения: «мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи«. Цитируемые фразы из Приказа N 1177 не отражают истинные ответы на вопросы, а лишь содержат формальные детали и расплывчатые формулировки (любой анестетик имеет побочные эффекты, а неправильное проведение анестезии может привести к непоправимым последствиям).
С точки зрения юриспруденции, в клинической анестезиологии необходимо пользоваться Приказом N 390н от 23 апреля 2012 «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи». Но в приведенный выше перечень не вошли такие понятия, как проведение анестезии, наркоз или оказание анестезиологического пособия. Это вызывает массу вопросов, на которые ответов не существует.
Образец согласия на анестезию можно найти в приказе Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30 декабря 1998 г. N 688 «Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии», приложение №5
Таким образом, на сегодняшний день в России существует единственный образец согласия пациента на анестезию, утвержденный Московским правительством еще в 1998 году. Чаще, медицинская организация разрабатывает свои бланки согласия пациента на анестезию, опираясь на нормативные документы, указанные выше.
У нас Вы сможете найти примеры бланков согласия пациента на анестезию и операцию, а также бланк отказа пациента от оперативного вмешательства.
Примеры бланков согласия пациента на анестезию и оперативное вмешательство
Приложение N 5
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
от 30 декабря 1998 г. N 688
Информированное добровольное согласие на анестезиологическое пособие
Подборка наиболее важных документов по запросу Информированное добровольное согласие на анестезиологическое пособие (нормативно–правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).
Приказ ФМБА РФ от 30.03.2007 N 88″О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство”(вместе с “Инструкцией по заполнению бланков добровольного информированного согласия”)3.1. Паспортная часть бланка заполняется согласно пункту II.1 настоящей Инструкции. В строке: “Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) операции:” указывается название медицинского вмешательства. В строке “- Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на:” указывается слово “операцию” или другой вид вмешательства. Пациент или его законный представитель ставит на бланке число месяц и год его заполнения и собственноручно расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом, получавшим добровольное информированное согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов. Бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (ф. 003/у), историю родов (ф. 096/у), амбулаторную карту (ф. 025/у) или другую медицинскую документацию совместно с предоперационным эпикризом, протоколом операции, согласием на анестезиологическое пособие.
Приказ Минздрава России от 05.08.2022 N 530н”Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения”(вместе с “Порядком ведения учетной формы N 001/у “Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара”, “Порядком ведения учетной формы N 003/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара”, “Порядком ведения учетной формы N 007/у “Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара”, “Порядком ведения учетной формы N 008/у “Журнал учета оперативных вмешательств (операций) в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара”, “Порядком ведения учетной формы N 016/у “Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара”, “Порядком ведения учетной формы N 066/у “Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара”)(Зарегистрировано в Минюсте России 18.10.2022 N 70594)15.7. В строке “Обоснование необходимости проведения оперативного вмешательства (операции), медицинские показания, планируемое оперативное вмешательство (операция), планируемый вид анестезиологического пособия” указываются сведения, обосновывающие необходимость проведения оперативного вмешательства (операции) в плановом или экстренном порядке, отмечаются показания и противопоказания к проведению оперативного вмешательства (операции), вид и объем планируемого оперативного вмешательства (операции), планируемый вид анестезиологического пособия и иные сведения, имеющие значение в отношении планируемого оперативного вмешательства (операции).
Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства
(Фамилия, имя, отчество)
____________ года рождения, проживающий (ая) по адресу:__________________
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении
(название лечебного учреждения, отделения, номер палаты)
добровольно даю свое согласие на ________________________________________
О последствиях __________________________________________________________
и связанным с ними риском информирован (а) врачом
» » _____________ ___________г. Подпись пациента _________________
Врач анестезиолог-реаниматолог ______________________(подпись) __________
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА АНЕСТЕЗИЮ
Дата рождения _________________________________________________________
Анестезиолог________________________________ провел сегодня со мной на основании результатов предварительных исследований и моего анамнеза информационную беседу о предполагаемом методе анестезии. Я понял(а) все объяснения и смог(ла) задать все интересующие меня вопросы, касающиеся метода анестезии, его преимуществ и недостатков, риска осложнений и побочных явлений, дополнительных мероприятий и вмешательств (переливание крови, постановка центрального венозного катетера, переход на другой вид анестезии), а также необходимости лечения возможных осложнений в послеоперационном периоде.
У меня нет больше вопросов
У меня есть следующие вопросы
Я согласен, что предполагаемая операция будет проведена в условиях:
местной анестезии с внутривенной седацией
общей сбалансированной анестезии с ИВЛ
Я согласен со всеми подготовительными и вспомогательными анестезиологическими мероприятиями, а также с необходимыми дополнительными манипуляциями. Я согласен при возникновении необходимости на продление анестезии или переход на другой вид обезболивания, а также на переливание крови.
Подпись врача Подпись пациента
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
(ЛЕЧЕБНУЮ МАНИПУЛЯЦИЮ, ПРОЦЕДУРУ)
Я,_____________________________________________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество — полностью, год рождения)
проживающий (проживающая) по адресу:_________________________________________________________________________ ,
Этот раздел бланка заполняется только в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:
(фамилия, имя, отчество — полностью)
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:
Получив, согласно моей воле, от лечащего врача___________________________________________________________________
полные и всесторонние сведения о результатах обследования, о наличии заболевания, (заболевания лица, интересы которого я представляю, далее — представляемый, нужное здесь и далее — подчеркнуть), его диагнозе, степени тяжести заболевания, возможных осложнениях и прогнозе, методах лечения, связанных с ними рисках,
и необходимости проведения
добровольно даю согласие на его проведение.
Мне объяснены характер и особенности его проведения.
Я предупрежден (предупреждена) о возможных осложнениях и последствиях медицинского вмешательства. В случае их развития я согласен (согласна) на проведение всех нужных лечебных мероприятий.
В связи с этим я добровольно и вполне осознанно ДАЮ СОГЛАСИЕ на медицинское вмешательство (название)
включая метод обезболивания (название)
Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе, об отсутствии (или о наличии):
— аллергических заболеваний и реакций, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов;
— носительства ВИЧ-инфекции;
— вирусных гепатитов, туберкулеза, инфекций, передаваемых половым путем;
— воздействий на организм вредных факторов внешней среды (излучений, химических воздействий и др.);
— других хронических и острых заболеваний или лихорадочного состояния.
Сообщил (сообщила) обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях; о принимаемых лекарственных препаратах, проводившихся ранее переливаниях крови, ее компонентов и кровезаменителей.
Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении (неупотреблении) алкоголя, наркотических и токсических средств.
Обязуюсь немедленно сообщить медицинскому работнику возникновение при применении лекарственных препаратов побочных действий, серьезных и непредвиденных нежелательных реакций, связанных в том числе с особенностями взаимодействия лекарственного препарата с другими лекарственными препаратами.
При проведении мониторинга безопасности лекарственных препаратов для медицинского применения в целях выявления возможных негативных последствий их применения, предупреждения и защиты пациентов от применения таких препаратов даю согласие на обработку моих персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации в области защиты персональных данных.
Мне предоставлено время для принятия решения, я имел (имела) возможность задать интересующие меня вопросы, касающиеся заболевания и лечения, и получил (получила) на них исчерпывающие ответы.
Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.
Получив в соответствии со ст. 56 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» полную информацию о требованиях, о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением медицинского вмешательства, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление и я осознанно принимаю решение о проведении мне медицинского вмешательства (лечебной манипуляции, процедуры).
Пациент (законный представитель пациента)________________________________________ _____________________________________
(Фамилия И. О.) (Подпись)
Я свидетельствую, что пациенту разъяснены суть, ход выполнения, риск проведения медицинского вмешательства, даны ответы на все вопросы. Пациент (законный представитель пациента) расписался в моем присутствии
Медработник_____________________________________________________________________________________ <<___ »_______________ 20____ года.
(Фамилия И. О.) (Подпись)
ОТКАЗ ПАЦИЕНТА ОТ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ИНФОРМИРОВАННЫЙ ОТКАЗ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
(Фамилия, Имя, Отчество – полностью)
паспорт: ____________ выдан _____________________________________________________________________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ________________________________________________________________________________________________________________________
Ф. И. ребенка или недееспособного гражданина (полностью), год рождения
при оказании первичной медико-санитарной помощи отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее — виды медицинских вмешательств):
(наименование вида медицинского вмешательства)
Медицинским работником-врачом ____________________________________________________
(должность, Ф. И. О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при
возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
(подпись) (Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф. И. О. медицинского работника)
«__» __________________ г.
Осмотр анестезиолога, предоперационная анкета и согласие на анестезию в формате
Согласие пациента на анестезию и предоперационная анкета
ланк предоперационной анкеты пациента
Банк осмотра анестезиолога