деятельность медицинских учреждений в условиях добровольного медицинского страхования

Моя жена сломала ногу за 6 дней до свадебного путешествия.

Мы рванули в дежурный травмпункт, чтобы сделать рентген. Там было старое оборудование, и по снимку врач долго не мог понять, есть перелом или нет. В итоге он решил подстраховаться и все же наложил гипс, сказав, что через 10 дней в больнице сделают нормальный снимок и тогда все будет ясно.

Это было в пятницу ночью. Уже днем в субботу нас принял хирург в частном медицинском центре, в котором жена обслуживается по ДМС. На современном оборудовании врач сделал еще один снимок и определил, что это не перелом, а трещина. Гипс не нужен, в отпуск можно ехать на костылях.

Быстрый прием у врача, рентген и дальнейшее обследование ничего нам не стоили, зато правильный диагноз позволил отправиться в путешествие. После этого случая я тоже захотел себе полис ДМС и решил разобраться, как он устроен.

Главное за минуту

ДМС — не абонемент в частную клинику, а страховка на случай болезней. Д МС пригодится, если у вас нервная или физически сложная работа или вы не готовы часами сидеть в очереди и терпеть хамство в государственных больницах.

Если у вас есть ДМС от работодателя, но вы не знаете, что в него входит, позвоните по телефону страховой компании, который указан на полисе. Еще можно попросить приложение к договору в отделе кадров.

Можно договориться с коллегами и оплатить ДМС в складчину, оформив его через работодателя. Это гораздо дешевле, чем покупать индивидуальный полис.

ДМС для частного лица стоит дорого, но, если наступит страховой случай, полис поможет сэкономить гораздо больше.

Если вы сами купили себе или близким полис ДМС, не забудьте заявить налоговый вычет.

Прочитайте статьи об обязательном медицинском страховании и вычетах за лечение.

Добровольное медицинское страхование

Медицинское страхование может осуществляться в обязательной или добровольной форме.

Обязательное медицинское страхование регулируется специальными нормативными правовыми актами (ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”). Нормы гражданского законодательства о страховании к отношениям по обязательному медицинскому страхованию не применяются, если иное прямо не предусмотрено законом (п. 3 ст. 2 ГК РФ).

Медицинское страхование является видом личного страхования, объектом которого выступают имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг), иных услуг, а также проведения профилактических мероприятий (п. 3 и 7 ст. 4 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 “Об организации страхового дела в Российской Федерации”, далее – Закон о страховом деле).

Законодательство не содержит специальных норм, регулирующих гражданско-правовые отношения по добровольному медицинскому страхованию (далее – ДМС). В связи с этим правовую базу ДМС составляют непосредственно глава 48 ГК РФ и глава I Закона о страховом деле (ст. 970 ГК РФ). Конкретные условия ДМС определяются договором и применяемыми страховщиком правилами страхования и страховыми программами.

ДМС осуществляется на основании двух групп гражданско-правовых договоров:

1) собственно договора ДМС между страховщиком и страхователем, в соответствии с которым страховщик обязуется за плату (страховую премию) организовать предоставление застрахованным лицам медицинских и иных услуг и оплатить их стоимость в пределах определенной договором страхования суммы (страховой суммы);

2) договоров о предоставлении медицинских и иных услуг, заключаемыми между страховщиком и медицинскими организациями или индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, в пользу застрахованных лиц.

Виды медицинских и иных услуг, предоставляемых в рамках ДМС, и перечень медицинских организаций (индивидуальных предпринимателей) определяются в соответствии с применяемыми страховщиком страховыми программами, выбранными страхователем при заключении договора страхования. Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг утверждены постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006. Помимо собственно медицинских услуг, в рамках ДМС могут предоставляться и иные услуги, связанные с оказанием медицинской помощи (обеспечение изделиями медицинского назначения, сервисные, бытовые и т.п. услуги).

Условиями страхования может быть предусмотрено право застрахованного лица по предварительному согласованию со страховщиком обращаться в иные, помимо указанных в программе ДМС, медицинские организации с последующим возмещением страховщиком понесенных в связи с этим расходов.

К отношениям, складывающимся между застрахованным лицом и страховщиком на основании договора ДМС, а также к отношениям между застрахованным лицом и медицинской организацией в связи с оказанием медицинских услуг в рамках ДМС в соответствующей части применяется законодательство о защите прав потребителей (см. п.п. 2, 3 и 9 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 “О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей”). В частности, медицинская организация обязана компенсировать гражданину моральный вред, причиненный некачественным оказанием медицинской услуги или иным нарушением прав потребителя (см. кассационные определения Санкт-Петербургского городского суда от 03.07.2012 N 33-8259/2012, от 05.07.2011 N 33-10150/2011).

Что такое ДМС

В схеме добровольного медицинского страхования важны все три этих слова. Начнем с конца.

Страхование. ДМС — это финансовая услуга крупных страховых компаний. Тысячи клиентов платят небольшие взносы в общий страховой фонд. Если у кого-то из застрахованных случается страховой случай, компания компенсирует его расходы по этому случаю.

Упрощенный пример: 100 человек заплатили по 1000 рублей в страховой фонд. Всего в страховом фонде 100 000 рублей. Один человек из ста заболел и потратил на лечение 50 000 рублей — страховая перевела эти деньги клинике из своего фонда. В фонде осталось еще 50 тысяч.

В ДМС страховой случай связан со здоровьем клиента: если у него что-то заболит, он сможет быстро попасть к врачу, пройти обследование и сразу начать лечение, избежав дополнительных трат. Если за время действия полиса ничего не произойдет, деньги останутся в фонде, из них будут платить другим, менее удачливым застрахованным.

Страхование — это не медицинская, а финансовая услуга. Медицинские услуги оказывают клиники, а страховая просто им платит. В некоторых случаях сначала вы сами платите клинике, а потом страховая перечисляет вам деньги.

Медицинское. На рынке есть много программ по страхованию жизни и здоровья: от травм, несчастных случаев и даже внезапной смерти. Обычно они предполагают выплату фиксированной суммы, которая поможет покрыть затраты на лечение, но чаще это больше похоже на компенсацию морального ущерба. В любом случае искать нужного врача придется самостоятельно.

ДМС работает по-другому: страховая компания договаривается с определенными клиниками, чтобы ее застрахованных клиентов принимали и лечили без очередей и финансовых заморочек. Пациент не должен ничего знать о стоимости и деньгах. Он должен просто прийти в клинику с жалобой и уйти здоровым.

Добровольное. В России есть обязательное медицинское страхование, которое распространяется на всех (грубо говоря). Взносы в фонд ОМС делают все работодатели, не платить нельзя. Правила на всю страну единые, меняются только списки покрываемых услуг от региона к региону.

ДМС — дело добровольное: хочешь — вступаешь в программу, не хочешь — не вступаешь. Частная лавочка, список услуг и клиник у каждой компании свой, условия страхования свои, тарифы свои. Как хотят, так и делают.

Некоторые компании в обязательном порядке оформляют сотрудникам ДМС как часть трудового договора. Это не отменяет того, что программа добровольная: оформлять ДМС — это право компании, а не обязанность.

Страховые компании тоже могут брать на ДМС не всякого клиента. Если страховая видит, что клиент собирается много и часто лечиться, она может отказать ему во включении в программу или сильно завысить цену полиса.

Те же врачи, другие условия

ДМС представляют как «медицинское страхование, но с нормальным сервисом». Имеется в виду, что по этой программе у вас будет доступ к хорошим врачам в хороших клиниках, без очередей и бумажной волокиты.

Но тут есть некоторое лукавство. Страховая компания напрямую не влияет на качество медицинских услуг — она может лишь договориться с нужными клиниками об условиях обслуживания. А лечат и выписывают назначения вам врачи.

Некоторые врачи совмещают смены в государственных и частных клиниках. Сегодня вам нахамили в поликлинике и отправили на болезненную процедуру по записи в восемь утра, а завтра этот же врач в частной клинике вежливо проведет аналогичную процедуру тут же в кабинете. Магия этого преобразования для нас пока непостижима.

Это не значит, что по ДМС вы получите хамство или волокиту, — наоборот, страховые компании стараются работать с хорошими клиниками. Интрига в том, что в хороших клиниках могут быть те же врачи, что и в плохих.

Правоотношения
по добровольному медицинскому страхованию
носят комплексный характер, поскольку
в формировании правовой базы данных
отношений принимают участие нормы не
только страхового законодательства,
но и законодательства о защите прав
потребителей, а также медицинского
законодательства.

Правовая
природа медицинского страхования
заложена ст. 970 ГК РФ, по ряду видов
страхования, включая медицинское,
отсылает к специальным законам, которые
могут устанавливать нормы иные, чем
предусмотренные в гл. 48 ГК РФ. Таковым
специальным законом на данный момент
является Федеральный закон от 29 ноября
2010 г. (ред. от 03.07.2016) № 326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской
Федерации»7.

Федеральный
закон от 29 ноября 2010 г. ” Об обязательном
медицинском страховании в Российской
Федерации” не распространяется на
ДМС.

Гражданско-правовые
отношения в сфере ДМС регулируются
только Гражданским кодексом РФ и Законом
РФ от 27 ноября 1992 г. (ред. от 03.07.2016) N
4015-1 “Об
организации страхового дела в Российской
Федерации”8,
которые содержат лишь общие положения
о договорах страхования.

Правовые
гарантии ДМС содержит п. 2 ст. 19. Федерального
закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ред. от
29.12.2015) «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации»9:
«Каждый имеет право на медицинскую
помощь в гарантированном объёме,
оказываемую без взимания платы в
соответствии с программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, а также на получение
платных медицинских услуг и иных услуг,
в том числе в соответствии с договором
добровольного медицинского страхования».

В
некоторых случаях приобретение полиса
ДМС не право, а обязанность. Так, согласно
п.
14 ст. 13.2 Федерального закона от 25 июля
2002 г. (ред. от 03.07.2016) N 115-ФЗ “О правовом
положении иностранных граждан в
Российской Федерации”10
высококвалифицированные специалисты
и прибывшие в страну члены их семей
(супруги, дети) должны быть застрахованы
по договору ДМС.

В
настоящее время действуют Правила
предоставления платных медицинских
услуг, утвержденные Постановлением
Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N
100611.
В данных Правилах
установлена обязанность информирования
граждан посредством размещения сведений
на интернет-сайте медицинской организации
или на информационном стенде, в том
числе о перечне платных услуг с указанием
цен и порядка их оплаты, о медицинских
работниках, участвующих в оказании
таких услуг, графике их работы. Установлена
ответственность исполнителя за
ненадлежащее исполнение обязательств
по договору, и определен порядок
осуществления контроля за оказанием
платных медицинских услуг.

Порядок
предоставления медицинской помощи
иностранным гражданам регламентирован
Постановлением
Правительства РФ от 6 марта 2013 г. N 186 “Об
утверждении Правил оказания медицинской
помощи иностранным гражданам на
территории РФ”12.
Указанными Правилами
определено, что медицинская помощь
иностранным гражданам, временно
пребывающим (временно проживающим) или
постоянно проживающим в Российской
Федерации, оказывается медицинскими и
иными осуществляющими медицинскую
деятельность организациями независимо
от их организационно-правовой формы, а
также индивидуальными предпринимателями,
осуществляющими медицинскую деятельность.

Из
подзаконных актов также следует указать
Указание Банка России от 20.11.2015 N 3854-У
(ред. от 01.06.2016) “О минимальных
(стандартных) требованиях к условиям и
порядку осуществления отдельных видов
добровольного страхования”13.

Наконец,
низовой уровень – локальные акты
страховых компаний. Они принимают
Правила, в которых указываются все норма
добровольного медицинского страхования,
выполняемые указанной компанией.
Содержание Правил может быть следующим:

3.
Страховые случаи и страховые риски.

4.
Порядок определения страховой суммы.

6.
Порядок определения страхового тарифа,
страховой премии, страхового взноса.

7.
Договор страхования – порядок его
заключения, исполнения, прекращения,
внесения в него изменений и дополнений.

8.
Права и обязанности сторон по Договору
страхования.

9.
Порядок и условия оказания услуг
Застрахованным и осуществления страховых
выплат.

10.
Основания отказа в страховой выплате.

12.
Порядок рассмотрения споров.

13.
Глоссарий – термины, используемые в
Правилах.

В
данной работе использовались следующие
акты:

Правила
добровольного медицинского страхования
иностранных граждан и лиц без гражданства,
находящихся на территории РФ с целью
осуществления трудовой деятельности
(типовые (единые)), утверждены Приказом
ПАО «Росгосстрах» № 193 от 04.04.2016 г. М.,
2016.

Правила
добровольного медицинского страхования
(редакция 5.0) ООО «Группа Ренессанс
Страхование», утверждены Приказом
Генерального директора от 25 марта 2014
г. № 22. Москва, 2014.

Правила
ДМС ООО
«СК «ДАЛЬ-РОСМЕД», утверждены Генеральным
директором 25 ноября 2015 г. № 44

Таким
образом, хотя нормативная база относительно
невелика, она включает в себя федеральные
законы, Постановления Правительства
РФ и Правила добровольного медицинского
страхования страховых компаний.

Соседние файлы в предмете Юриспруденция

Купить ДМС как частное лицо

Страховые компании неохотно продают полисы ДМС в индивидуальном порядке. Работает негативный отбор: грубо говоря, когда человек платит 50 тысяч рублей за страховку, он очень постарается вылечиться на 70 тысяч. Страховая не хочет нести убытки, поэтому либо устанавливает заградительные тарифы, либо отказывается брать клиента.

Чтобы оценить риски, страховая попросит заполнить анкету и указать все проблемы со здоровьем. Если клиент курит, у него избыточный вес или он трудится на вредном производстве, он попадает в группу риска по целому ряду заболеваний. Такому человеку страховая установит повышающий коэффициент, и цена полиса для него увеличится. Д МС для маленьких детей, беременных женщин и пожилых людей стоит дороже всего.


ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В УСЛОВИЯХ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В анкете лучше писать только правду. Если выяснится, что клиент что-то скрыл, страховая может аннулировать полис ДМС, а его стоимость придется возвращать через суд

Обычно ДМС для физлиц предлагают лишь те страховые компании, у которых есть собственные медицинские центры. Так они контролируют затраты на лечение клиентов. Например, «Ингосстрах» владеет сетью клиник «Будь здоров», у «Альфастрахования» региональная сеть медцентров «Альфа — центр здоровья», РЕСО-Гарантия управляет клиниками «Медсвисс». С большой вероятностью своих клиентов они будут направлять именно в эти медучреждения, по крайней мере в базовой программе.

Одно из преимуществ самостоятельной покупки ДМС — возможность выбрать все необходимые компоненты и условия программы страхования самому. При покупке полиса обязательно уточните:

Покупка полиса добровольного медицинского страхования — это траты на лечение. Если вы оформили ДМС себе, супругу, детям до 18 лет или родителям, заплатив из своего кармана, вам полагается налоговый вычет — 13% от стоимости полиса, но не больше 15 600 ₽ в год. Как получить налоговый вычет за лечение, мы подробно писали в отдельной статье.

Добровольное медицинское страхование

Медицинское
страхование
– особая форма
организации страховой деятельности. В
Российской Федерации выступает как
социальная защита интересов населения
в охране здоровья. Цель его – гарантировать
гражданам при возмещении страхового
случая получение медицинской помощи
за счет накопленных средств.

Добровольное
медицинское страхование (ДМС)
– одна
из форм медицинского страхования. В
отличие от обязательного возникает
только на основе добровольно заключенного
договора. Инициатором добровольного
страхования выступают хозяйствующие
субъекты, физические и юридические
лица. Цель – компенсация страхователю
дополнительных расходов, которые
возникают в связи с обращением
застрахованного лица за медицинской
помощью в ЛПУ. Объем затрат зависит от
программы ДМС, предусмотренной в
соответствии с договором.

ДМС
– защита имущественных интересов
застрахованного, связанная с получением
медицинской помощи при наступлении
страхового события, организация получения
медицинской помощи сверх программы ОМС
(широкий спектр набора медицинских
услуг), доступность медицинской помощи,
предоставление повышенного медицинского
сервиса в соответствии с программой
страхования и защита прав застрахованного.
Появление ДМС на рынке страховых услуг
обусловлено соответствующим спросом
у различных категорий физических и
юридических лиц-субъектов рынка.

Таким
образом, спрос на ДМС связан со следующими
причинами:

1. Снижение качества
бесплатных медицинских услуг, оказываемых
в рамках бюджетного здравоохранения и
появление платной медицинской помощи
во многих мед учреждениях

2. Ограниченность
базовой (территориальной программы)
ОМС, определяющей объем и условия
оказания медицинской помощи гражданам
России.

В результате
возникла потребность в заключении
договоров по ДМС, т.к. в настоящее время
это является наиболее выгодным и надежным
средством получения качественной
медицинской помощи, потому что:

В
силу специфики ДМС регулируется двумя
законами РФ: «О страховании» и «О
медицинском страховании граждан в РФ»
Субъектами
страхования
являются: страхователь, страховщик,
медицинское учреждение.

Отношения
между
субъектами ДМС строятся на основании
двух договоров: договора ДМС, заключаемого
страховщиком и страхователем и договора
на оказание медицинской помощи,
заключаемого страховщиком и медицинским
учреждением.

Договор
ДМС содержит следующие существенные
условия:

Страхователями,
заключающими договоры ДМС и являющимися
плательщиками страховых взносов, могут
быть дееспособные физические и юридические
лица.

Объектом
добровольного
медицинского страхования являются
имущественные интересы страхователя
или застрахованного лица, связанные с
затратами на получение медицинской
помощи.

Страховым
случаем
является обращение застрахованного
лица (страхователя) в течение действия
договора страхования в медицинское
учреждение из числа предусмотренных
договором ДМС и в соответствии с
программой страхования. Не страховые
события указываются в договоре
страхования.

Размер
страховой премии
– цена страхования, которая зависит от
тарифной ставки, рассчитываемой на
основании статистических данных об
обращаемости за медицинской помощью и
продолжительности лечения, дифференцируется
в зависимости от пола, возраста и
состояния здоровья застрахованного
лица. Забота о здоровье стала элементом
имиджа ак­тивных и преуспевающих.
Показатели здоровья, физического и
психического самочувствия стали
рассматриваться социальными политиками
в качестве кумулятивных индикаторов
уровня благополучия, качества жизни
общества в целом и его отдельных слоев.
Здоровье — реальный человеческий
ресурс, открывающий определенные
жизненные перспективы и достижения.
Важным показателем здоровья как элемента
качества жизни является уровень
ответственного отношения к сохранению
и под­держанию людьми своего здоровья.

Страхование
– это стратегический
сектор экономики. Как экономическая
категория страхование представляет
систему экономических отношений,
включающую совокупность форм, методов
формирования целевых фондов денежных
средств и их использование на возмещение
ущерба при различных непредвиденных
неблагоприятных явлениях (рисках), а
также на оказание помощи гражданам при
наступлении определенных событий в их
жизни.

Экономическую
категорию страхования
характеризуют следующие основные
признаки:

Потребительская
сущность ДМС заключена в предлагаемых
программах ДМС в сбалансированности
цены, содержания и качества. Договор
Страхования с неотъемлемой его основной
частью – программой страхования выступает
в качестве товара. Для того чтобы
страховая компания могла достойно
«вести» ДМС, необходим достойный продукт,
который в данном случае подразумевает
совокупность следующих составляющих:

Необходим
четкий маркетинговый подход к решению
важнейшей задачи продаж программ ДМС
и дальнейшее сопровождение. Обязательно
наличие достойного продукта (наличие
высокого уровня сервисной службы), учет
региональных особенностей рынка (к
чему привык застрахованный), конкурентных
преимуществ (знание продуктов конкурентов
и использование этих знаний на практике).

Российский
рынок добровольного медицинского
страхования (ДМС) растет в среднем на
30% в год. Причем физических лиц среди
клиентов страховщиков пока еще не много,
всего лишь 5%. остальные — сотрудники
компаний, за которых медицинский полис
оплачивает работодатель. Такая, на
первый взгляд, благотворительность
позволяет не только повысить лояльность
персонала, но и сэкономить на налогах.

Согласно
п. 9 ст. 238 Налогового кодекса РФ страховые
платежи по договорам ДМС не подлежат
обложению единым социальным налогом.
А согласно п. 16 ст. 255 НК компания,
страхующая своих сотрудников по ДМС,
имеет право уменьшить налогооблагаемую
базу на сумму уплаченных взносов, но не
больше 3% от суммы расходов на оплату
труда.
Полис ДМС создает для сотрудника
комфортные условия работы. То, что
работодатель заботится о здоровье
персонала, для многих работников
становится одним из решающих факторов
нахождения в этом коллективе, а для
претендентов — при выборе работы. Полис
ДМС и социальный пакет в целом — это
значительный козырь для компаний при
поиске первоклассных специалистов. Д МС
рассчитано на возможность свободного
развития личности, а не только на
обеспечение права человека на достойную
жизнь.

Хронические заболевания

Если клиент уже страдает некоторыми серьезными заболеваниями и ему предстоит длительное лечение и реабилитация, страховая может вообще отказаться заключать с ним договор ДМС: для нее это слишком затратно. Вот самые распространенные нестраховые случаи:

Хронические заболевания по ДМС будут лечить только в стадии обострения, когда есть угроза жизни. При этом проходить периодические осмотры, чтобы обострений не было, по ДМС, скорее всего, не получится.

Если у клиента найдут сахарный диабет, гепатит или рак уже в период действия полиса, страховая оплатит все процедуры до момента постановки диагноза. За последующее лечение пациенту придется платить самому.


ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В УСЛОВИЯХ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Это только небольшая часть списка исключений из страхового покрытия

Даже если клиенту удастся скрыть от страховой наличие серьезного заболевания, его могут обнаружить при лечении в период действия ДМС. Если страховая поймет, что ее ввели в заблуждение, она имеет право разорвать договор. Клиент потеряет деньги.

По ДМС лечить не будут

Базовая программа ДМС, от 20 000 ₽

Это медицинские услуги, бесплатные аналоги которых можно получить по ОМС в обычной поликлинике:

Расширенная программа ДМС, от 50 000 ₽

Все, что в базовой, плюс:

Последствия кутежа и попытки суицида

Ни при каких условиях страховая не оплатит лечение пациента, если установит, что травмы он получил в состоянии алкогольного, наркотического опьянения или токсикологического отравления.

Также страховая не оплатит лечение после умышленного нанесения вреда собственному здоровью или попытки суицида.

Еще в список страховых случаев не входит причинение вреда здоровью в результате радиационного облучения, военных действий, народных волнений, терактов, стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций.

Что будут лечить по ДМС

Иногда люди думают, что ДМС — это такой неограниченный пропуск в частную клинику, как абонемент в бассейн или спортзал. На рынке есть и такие предложения, но это не страхование, а пакетные программы конкретных медицинских центров.

Например, клиника может предложить программу «Диагностика головных болей» за 100 тысяч рублей, туда будет входить несколько десятков исследований. Это не ДМС.

ДМС — страховка от болезней: простуды, отравлений, травм и так далее. В большинство программ ДМС не входит плановый визит к врачу, получение справок для прав, разрешения на оружие или занятий спортом. Услуги, на которые вы можете рассчитывать, зависят от категории вашей программы ДМС. Бывает базовая, расширенная и полная категория.

Я составил усредненные перечни медуслуг и программ ДМС, которые смог получить у страховых компаний. Но если хотите посчитать ДМС самостоятельно, в помощь:

Как пользоваться ДМС

Если у вас уже оформлен ДМС, за помощью в случае болезни можно обратиться двумя способами.

Прямой доступ. Страховая выдает клиенту список медицинских учреждений, в которых можно лечиться по ДМС. Застрахованный просто обращается в одну из указанных клиник, предварительно уведомлять страховую не нужно.

Звонок на «медицинский пульт». Прежде чем идти в больницу, клиент звонит на круглосуточный номер страховой компании. Ему отвечает оператор, который подтверждает или не подтверждает, что страховая готова оплатить нужную услугу. Обычно такими операторами работают люди со средним и высшим медицинским образованием. Они выслушивают жалобы клиента и подбирают необходимую клинику, заранее просчитывая, какие именно услуги будут оказаны пациенту. Если требуемые процедуры попадают под страховку, оператор записывает клиента на прием и высылает в клинику гарантийное письмо: мол, лечите этого гражданина, а мы заплатим вот за эти процедуры.

Это удобно, если застрахованный редко посещает больницы или если с ним что-то случилось в выходные, когда нужная клиника закрыта. По идее, сотрудники страховой должны хорошо знать, где, как и по каким ценам оказываются медуслуги как в плановых, так и в экстренных ситуациях: в какой клинике сильные терапевты, в какой хороший кардиолог, а куда вообще ходить не стоит.

Медуслуги в других городах

Обычно зона действия полиса ДМС ограничена городом проживания клиента — это указывается в договоре. Поэтому поехать бесплатно лечиться в столичных клиниках, оформив ДМС в другом регионе, скорее всего, не получится.

Некоторые страховые компании иногда делают клиентам «подарок» — включают экстренную помощь по всей России в программу ДМС. Часто это просто маркетинговый ход: по закону при угрозе жизни медицинская помощь оказывается по всей стране, любому гражданину и всегда бесплатно.

Полная программа ДМС, от 100 000 ₽

Все, что в базовой и расширенной, плюс:

Эти перечни ориентировочные — вам страховая может предложить другие условия, убрать или добавить услуги или вообще отказать. Всегда читайте договор, чтобы не было сюрпризов.

Единого договора страхования по ДМС нет — каждая страховая прописывает свои условия в удобной для нее форме. Перед оплатой полиса внимательно изучите все приложения к договору — там должно быть подробно описано, где и от чего вас будут лечить за счет страховой, а в каких случаях страховая платить откажется.

Красоту неземную

В базовую и расширенную программы ДМС практически никогда не входит эстетическая медицина и косметология: удаление родинок и папиллом, отбеливание зубов, пластические операции. Услуги психотерапевта обычно входят только в полный страховой пакет.

Если болят глаза, по ДМС можно прооперировать катаракту, но нельзя сделать операцию по улучшению зрения, потому что близорукость или дальнозоркость не влияет на здоровье пациента.

Все, что не по договору

Если клиент вызовет бригаду частной скорой помощи для родственника, не застрахованного по ДМС, или без предупреждения пропустит назначенный визит к врачу, страховая потребует возместить убытки и пригрозит аннулировать договор.

Страховая точно не оплатит лечение, которое не было назначено врачом. Например, если сделать рентген легких просто в целях общего мониторинга здоровья.

По полису рентген оплатят только в случае болезни с сильным кашлем и по направлению терапевта. Если пациент занимается самолечением, покупает какие-то особые лекарства и ходит к знакомому гомеопату, ДМС это тоже не покроет.

Страховая откажется платить, если застрахованный обратится в медицинское учреждение, которое не указано в договоре ДМС, или проведет процедуру, которая не входит в программу страхования.

Чтобы избежать таких проблем, лучше позвонить по телефону, написанному на полисе, и все уточнить. Вам обязаны разъяснить, что входит в вашу программу и что нужно делать, чтобы получить необходимую помощь. Вообще, при любых сомнениях сразу звоните в страховую.

Купить ДМС через работодателя в складчину

Даже если компания не предлагает своим работникам медицинскую страховку, они могут скинуться и купить коллективный договор ДМС через работодателя. Это выгодно всем: работодатель, оформляя корпоративный ДМС, сможет снизить свою налогооблагаемую базу, а сотрудники получат полисы гораздо дешевле, чем если бы они покупали их по отдельности.

Стоимость базового полиса ДМС для частного лица начинается от 20 000 ₽. Если ДМС покупают на коллектив, в пересчете на каждого человека цена полиса начинается с 10 000 ₽. Это выгодно, если учесть, что всего один прием у врача в частном медицинском центре стоит от 800 ₽, а выезд бригады частной скорой помощи или вызов специалиста на дом — от 2000 ₽.

С другой стороны, у здорового и удачливого человека эти расходы не оправдаются и он своим взносом заплатит за других.

Обычно страховые компании продают полисы ДМС рабочим коллективам от 10 человек. Часто страховые не проверяют, работает ли человек в данной организации или пришел со стороны — главное — размер группы. Поэтому можно предложить друзьям и знакомым тоже присоединиться к вашему корпоративному ДМС.

Еще на рынке работают компании-посредники, предлагающие всем желающим в индивидуальном порядке прикрепиться к большим корпоративным программам страхования. Обещают учесть пожелания клиента по наполнению программы и дать скидку 50% и больше. Надежность таких посредников и правовая организация отношений с ними неясны.

Как снизить цену на ДМС

Если у работодателя нет программы добровольного медицинского страхования, но вы понимаете, что вам она очень нужна, попробуйте снизить цену индивидуального полиса ДМС.

Оценить страховые риски. Подумайте, какие именно медицинские услуги вам понадобятся в первую очередь. Часто для этого достаточно вспомнить историю своих обращений к врачу за последний год.

Отказаться от стоматологии по ДМС. Лечение зубов составляет львиную долю стоимости ДМС. При этом чаще всего предполагаются базовые процедуры, гарантированные программой обязательного медицинского страхования. Качественно лечить зубы можно и по ОМС, прикрепившись к хорошей частной стоматологии.

Избегать популярных клиник. При покупке ДМС важно, какие клиники для лечения вы выберете. Если консультации светил отечественной медицины вам не потребуются, лучше отказаться от медучреждений с громкими именами и выбрать несколько обычных клиник недалеко от дома. Выйдет дешевле.

Купить ДМС с франшизой. Франшиза — это когда вы соглашаетесь сами покрыть часть расходов при наступлении страхового случая.

Есть условная франшиза — когда пациент сам платит за лечение в пределах суммы франшизы, например 10 000 ₽. Если лечение обошлось дороже, например в 11 000 ₽, все расходы покроет страховая.

Есть безусловная франшиза — когда страховая компенсирует клиенту разницу между общими расходами и ценой франшизы. Например, если при франшизе в 10 000 ₽ лечение обошлось в те же 11 000 ₽, страховая компенсируют пациенту разницу — 1000 ₽.

Еще есть временная франшиза — когда после заключения договора действие полиса начинается только через время. Так клиент подтверждает, что для него ДМС — это страховка на будущее, а не способ нажиться на страховой прямо сейчас.

Франшиза выгодна людям с хорошим здоровьем, которые готовы самостоятельно нести небольшие расходы на лечение, но хотят уберечь себя от крупных трат в случае серьезной болезни. Она позволяет купить ДМС с широким страховым покрытием и в некоторых случаях сэкономить до трети от стоимости полиса.

Получить ДМС на работе

Преимуществами ДМС в основном пользуются жители больших городов, работающие в престижных организациях. Но корпоративный ДМС — это не только приятный бонус, но и инструмент контроля. То, какие услуги и на какую сумму входят в полис ДМС, определяется множеством факторов: должностью, стажем, ценностью для компании. У более квалифицированных работников условия лучше, а страховое покрытие шире.

Если человек только устроился в компанию, скорее всего, у него еще нет доступа к корпоративному ДМС. Какие-то компании дают полис через три месяца, какие-то — через шесть. Некоторые ждут год. Зато когда сотрудник решает уволиться, работодатель может аннулировать его ДМС сразу же, хотя тому еще предстоит отработать 14 дней.

Главный минус корпоративного ДМС: программу страхования выбирает работодатель, а сотруднику приходится с этим просто соглашаться. Бывает, что по коллективному договору страхования установлена небольшая страховая сумма в расчете на одного человека. Если застрахованный ее превысит, дальше ему придется платить за лечение из своего кармана.

Если компания предлагает своим работникам расширенную программу страхования, она может попросить их заплатить часть страхового взноса самостоятельно, например 3000 ₽ из условных 10 000 ₽. Но даже так получится гораздо дешевле, чем покупать полис в индивидуальном порядке.

Самые щедрые компании оплачивают ДМС не только сотрудникам, но и их супругам. Полис для детей до 18 лет и пожилых родителей тоже можно включить в корпоративный ДМС. За него уже придется платить самостоятельно, но страховая даст скидку.


ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В УСЛОВИЯХ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *