Для поставщиков медицинских услуг

Информированный добровольный отказ пациента: что важно знать

Недавно мы рассказали о судебной практике по спорам, связанным с неправильным оформлением или отсутствием информированного добровольного согласия пациента. Сегодня поговорим о другой стороне медали – информированном добровольном отказе. Как быть, если пациент передумал госпитализироваться, требует отложить медвмешательство или отказывается от какой-либо процедуры, а потом обращается в суд? Посмотрим, какие аргументы имели успех в суде, а какие оказались недостаточно весомыми.

Правовые аспекты информированного добровольного отказа

Право пациента на отказ от медицинского вмешательства соседствует в Законе об охране здоровья с правом на информированное согласие. Как и при подписании согласия, если пациент отказывается от медвмешательства, нужно разъяснить в доступной форме возможные последствия его выбора (ч. 4 ст. 20 Закона об охране здоровья).

К отказу применимы те же требования, что и к согласию: письменная форма, наличие подписей пациента и медработника (ч. 7 ст. 20 Закона об охране здоровья).

Минздрав России приказом №1051н утвердил форму отказа от медицинских вмешательств применительно к перечню №390н. Так, в отказе нужно отразить вид вмешательства, возможные осложнения и, что особенно важно, право на оформление согласия в будущем.

Станьте частью решения!

Наши волонтеры-медики предоставляют услуги в общественных клиниках, общественных центрах здоровья и сотнях частных офисов по всему округу Дюпейдж. Доступ DuPage привлекает практически все медицинское сообщество округа ДюПейдж к оказанию помощи самым нуждающимся членам сообщества.

Благодарность волонтерам

К счастью, эти добровольцы-медики ежедневно лечат пациентов по всему округу бесплатно или за небольшую плату. Благодаря нашим волонтерам почти 5000 участников получают медицинскую помощь через Access DuPage в обычный год.

Мы хотели бы поблагодарить тех провайдеров, которые жертвуют своим временем и услугами Access DuPage — без вас мы не смогли бы существовать. Мы также хотели бы призвать больше врачей и поставщиков медицинских услуг стать партнерами Access DuPage. Под разделом О Вкладка содержится дополнительная информация о программе Access DuPage и о том, как важно протянуть руку помощи.

Присоединяйтесь к нам!

Если вы хотите стать частью нашей программы и помочь людям, нуждающимся в медицинской помощи, свяжитесь с нами уже сегодня. Вместе мы сможем сделать больше!

Лечение доступное для всех

Значение информированного добровольного согласия в медицинской практике

Впервые статья о том, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, появилась в законодательном документе в 1993 году.

Значение ИДС

В современном медицинском праве информированному добровольному согласию на медицинское вмешательство или отказу от него уделено значительное внимание. Наличие информированного добровольного согласия является неотъемлемым лицензионным требованием и всегда учитывается в судебных тяжбах пациентов с клиниками и при проведении медицинских экспертиз.

Пример из Южной Кореи

В Южной Корее, где проводится много пластических операций, было проведено исследование, которое показало, что врачи проигрывают судебные дела из-за неправильной оформленности информированного добровольного согласия. 44 случая были признаны недействительными, что обернулось компенсацией почти 8500 долларов.

Значение ИДС в России

Хотя данных об аналогичных исследованиях в России нет, есть судебная практика, показывающая негативное влияние отсутствия ИДС на разрешение споров.

Государственный контроль в России

Согласно действующим нормативным актам в России, правильное информированное добровольное согласие является неотъемлемой частью лицензионных требований для большинства врачебных специальностей.

Результаты государственного контроля

В 2020 году Росздравнадзор провел 8281 проверку, из которых 96% были внеплановыми. Большинство нарушений касалось отсутствия ИДС на вмешательство, что привело к применению санкций в 451 случае.

Для поставщиков медицинских услуг

Важность информированного добровольного согласия в медицинской документации

Информированное добровольное согласие является обязательной частью медицинской документации, которая ведется на пациента. Его не стоит путать как с самим договором об оказании платных медицинских услуг, так и с его неотъемлемыми частями.

Оформление ИДС

В отличие от договора об оказании платных медицинских услуг, ИДС оформляется в одном экземпляре на бумажном носителе и содержится в медицинской документации. Исключением является эстетическая медицина, где форма электронного документа не практикуется законодательно.

Формы медицинской документации

В пластической хирургии и косметологии наиболее часто используются две формы документации: № 025/у Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях и № 003/у Медицинская карта стационарного больного.

Предоставление документов

При запросе пациента на ознакомление с медицинской документацией или по требованию суда руководство клиники должно предоставить заверенные копии или оригиналы документов. ИДС должно быть включено в медицинскую документацию, а не предоставлено отдельно.

Условия для признания в расходах на медобслуживание

Для того чтобы добровольные расходы работодателей по договорам на медобслуживание работников были признаны в расходах на оплату труда, необходимо соблюдать определенные условия:

Условия для учета расходов:

  • Договор должен быть заключен с медицинской организацией не менее чем на 1 год.
  • Медицинская организация должна иметь лицензию на предоставляемые услуги.
  • Услуги должны быть медицинскими и перечень услуг утвержден Правительством РФ.
  • Условия медицинского обслуживания работников должны быть прописаны в трудовом или коллективном договоре.
  • Необходимо иметь документы, подтверждающие все оказанные услуги.

Санаторно-курортное лечение

Медицинские услуги при санаторно-курортном лечении также подлежат учету, если соблюдены вышеперечисленные условия.

Пределы учета расходов

Расходы на медобслуживание работников могут учитываться в размере не более 6% от суммы расходов на оплату труда. Учитывать их можно начиная с начала отчетного периода.

При соблюдении всех условий, описанных выше, расходы на медобслуживание работников являются допустимыми и могут быть учтены в расходах работодателя на оплату труда.

Облагаемость медицинских услуг налогами в России

Вся стоимость оплаченных работникам медицинских услуг не облагается взносами при выполнении определенных условий:

Условия для освобождения от взносов

  • Договор должен быть заключен с лицензированной медицинской организацией на год или более.
  • Санаторно-курортное лечение также не облагается взносами, если заключен договор об оказании услуг, а не купле-продаже путевок.

Перерасчет страховых взносов

  • Перерасчет страховых взносов не производится в случае досрочного расторжения договора.
  • Неуплата взносов в предыдущие периоды была правомерной, если день начисления считается днем выплаты в пользу работника.

Освобождение от НДФЛ при выполнении трех условий

  1. Работодатель оплачивает медицинские расходы из чистой прибыли.
  2. Если работодатель упрощенец, то он не может применить льготу по НДФЛ.
  3. Оказанные медицинские услуги документально подтверждены.

Прочие важные моменты

  • Льготу по НДФЛ можно применять для оплаты медицинских услуг не только в пользу работников, но и для их супругов, родителей, детей, а также уволившихся сотрудников, вышедших на пенсию.
  • Если работодатель не может применить освобождение от НДФЛ, он может не облагать оплату медицинского обслуживания как материальную помощь в определенных пределах в год на одного работника.

Обязательные медицинские расходы

Иногда медицинские расходы являются обязательными для работодателя в соответствии с законодательством.

Важно помнить, что соблюдение налоговых требований в отношении медицинских расходов является ключевым вопросом для бизнеса и работников.

•​на медосмотры и психиатрическое освидетельствование для определенных категорий работников статьи 212, 213 ТК РФ);

•​на лечение профессиональных заболеваний сотрудников, занятых на работах с вредными или тяжелыми условиями труда, а также пострадавших от несчастного случая на производстве по вине работодателя статьи 184, 212 ТК РФ.

Эти суммы можно полностью учесть в прочих расходах, причем независимо от срока действия договора, по которому работники получают медицинские услуги

Кроме того, поскольку такие расходы носят компенсационный характер, то с этих сумм не должны уплачиваться НДФЛ и страховые взносы.

Дата публикации: 24 марта 2023.

Необходимым условием оказания медицинской помощи пациенту является наличие предварительного согласия совершеннолетнего пациента или лиц, которые в соответствии с законодательством могут давать согласие за пациента.

Лицами, которые в соответствии с законодательством могут давать согласие за пациента, являются:

Основание: статья 18 Закона Республики Беларусь от 18.06.1993 г. № 2435-ХII «О здравоохранении» (в редакции Закона от 21.10.2016 г. №433-3).

Применяется два вида информированного согласия пациента: устное и письменное.

Согласие на простое медицинское вмешательство дается пациентом или его представителем устно. Несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет имеют право самостоятельно давать согласие на простое медицинское вмешательство. Отметка о согласии на простое медицинское вмешательство делается медицинским работником в медицинских документах.

Перечень простых медицинских вмешательств установлен постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.05.2011 №49 «Об установлении перечня простых медицинских вмешательств».

Обязательным условием проведения сложного медицинского вмешательства является наличие предварительного письменного согласия.

К сложным медицинским вмешательствам относятся все вмешательства, не отнесенные к простым. Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.02.2006 №8 «Об утверждении сложных хирургических вмешательств» утвержден перечень сложных хирургических вмешательств.

Обязанности лечащего врача при проведении процедуры получения информированного согласия:

В случае, когда пациент находится без сознания или в состоянии, не позволяющем ему принять осознанное решение и сообщить о местонахождении своего представителя, решение о проведении неотложного хирургического или иного сложного медицинского вмешательства принимается врачебным консилиумом, а при невозможности его проведения – лечащим врачом с оформлением записи в медицинских документах.

Согласие пациента или его представителя на сложное медицинское вмешательство вносится в медицинские документы и подписывается пациентом или его представителем. Информированное письменное согласие оформляется в 2- х экземплярах: 1 экземпляр приобщается к медицинской карте стационарного пациента, 1- выдается пациенту на руки. Форма Информированного письменного согласия утверждена приказом комитета по здравоохранению Мингорисполкома от 07.02.2018г №51 «О процедуре получения информированного согласия пациента на хирургическое вмешательство».

Информированное согласие пациента

(фамилия, имя, отчество полностью, год рождения)

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 18 лет, или недееспособных граждан:

__________________________________________________________ выдан: ____________________________________________________________________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка / лица, признанного недееспособным

(Ф.И.О. полностью ребенка или недееспособного гражданина, год рождения)

находясь на лечении в отделении________________________________________________ ____________________________________________________________________________

(название отделения, номер палаты)

информирован лечащим врачом________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача

о назначенном мне (представляемому мной лицу) хирургическом вмешательстве:

(название оперативного вмешательства)

Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером, особенностями и ходом предстоящего мне (представляемому мной лицу) хирургического вмешательства.

Мне разъяснено, и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.

Я предупрежден (предупреждена) и понимаю, что проведение операции сопряжено с рисками непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже летального исхода. Основными возможными непреднамеренными осложнениями хирургического лечения являются: раневые осложнения (кровопотеря, кровотечение, образование гематом, серозных скоплений жидкости, инфильтратов, повреждение близлежащих органов и тканей); тромбоэмболические осложнения; развитие в послеоперационном периоде болевого синдрома, в том числе хронического; инфекционные осложнения (нагноение раны, пневмония и другие); обострение сопутствующей хронической патологии.

Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.

Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Я согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом

сохранения врачебной тайны.

Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.

Я согласен (согласна) добросовестно сотрудничать с лечащим врачом по вопросам, связанным с оказанием мне медицинской помощи, выполнять рекомендации и немедленно сообщать ему о любого рода изменениях моего самочувствия.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на хирургическое вмешательство: ____________________________________________________________

__________________________________________ _______________ _________________________________

Фамилия И.О. пациента (законного представителя)

_________________________________________ ______________ _________________________________

Фамилия И.О. врача

Врач информирует пациента о хирургическом вмешательстве, разъясняя следующие вопросы:

Любое согласие на медицинское вмешательство может быть отозвано пациентом или его представителем, о чем медицинским работником в медицинских документах делается соответствующая отметка, за исключением согласия на сложное медицинское вмешательство, если такое вмешательство уже началось и его прекращение либо возврат к первоначальному состоянию невозможны или связаны с угрозой для жизни или здоровья пациента.

ИДС, предоставляемое пациентом однократно при первичном обращении в клинику

Необходимо уделить внимание ИДС, которое дается пациентом однократно, при первичном обращении за оказанием медицинской помощи в клинику.

Так, приказом Министерства здравоохранения утвержден порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, а также утверждена форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Указанный порядок установил правила дачи и оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в перечень.

Перечень также утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Иными словами, пациент при первичном обращении в клинику эстетической медицины (равно как и в любую другую) однократно подписывает утвержденную форму ИДС (приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1177н) о том, что дает свое информированное и добровольное согласие на следующий перечень медицинских вмешательств: – опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; – осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование; – антропометрические исследования; – термометрия; – тонометрия;

– неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций; – неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций; – исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы); – лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические; – функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторированиеартериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных); – рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, доплерографические исследования; – введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно; – медицинский массаж; – лечебная физкультура. Для наибольшего удобства, во избежание путаницы как врачей, так и пациентов, указанный перечень в распечатанном виде целесообразно прикладывать к соответствующей утвержденной форме ИДС.

Отдельное информированное добровольное согласие должно быть дано пациентом и надлежаще документально оформлено (соблюдая все принципы, изложенные выше) на анестезию, как местную, так и общую.

Как правильно оформлять ИДС

Помимо наличия ИДС в медицинской документации критерием качества оказания медицинской помощи является надлежащее и правильное оформление ИДС. Для выполнения этого критерия необходимо соблюдение следующих требований, изложенных пациенту в устной форме и зафиксированных документально, предусмотренных нормами права: 1. Информированное добровольное согласие на любое медицинское вмешательство дается перед самим медицинским вмешательством, то есть это необходимое предварительное условие медицинского вмешательства. Поэтому получить согласие от пациента на какое-либо медицинское вмешательство врач должен до проведения самого вмешательства, а не после. Отсутствие предварительного ИДС отмечается при вынесении судебных решений.

2. Согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть информированным, с предоставлением информации в доступной форме. Это означает, что информация о предстоящей медицинской услуге должна быть полной, не поверхностной, содержать в себе данные о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных других (альтернативных) вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи и их длительности.

Например, если пациентка обратилась в клинику для проведения оперативного вмешательства cheek lifting с целью лифтинга средней зоны лица, обязательным требованием перед оперативным вмешательством является полное предоставление информации, что указанный метод операции не единственный направленный на коррекцию средней зоны, есть также менее инвазивные медицинские методики, в том числе выполняемые в других клиниках. Необходимо проинформировать пациентку об ожидаемом эстетическом результате планируемого, а также того или иного альтернативного вмешательства, о рисках и осложнениях, обязательна информация о длительности эстетического эффекта. Вся информация должна быть донесена на доступном для понимания языке для данного конкретного пациента.

Говоря о косметологии, когда пациентки обращаются к врачу «только сделать ботокс», необходимо также проинформировать об альтернативных методах лечения возрастных изменений лица в виде мимических морщин (биоревитализация, другие инвазивные и аппаратные методики), о существующих нескольких препаратах ботулинического токсина типа А (ботокс, диспорт, релатокс, ксеомин и др.).

3. После того как пациенту предоставлена в полной мере исчерпывающая информация о предстоящем медицинском вмешательстве, должен быть соблюден еще один принцип согласия – добровольность. Пациент добровольно и осознанно, пусть и при помощи врача, должен сделать выбор в пользу того или иного медицинского вмешательства. Это особенно касается эстетической медицины, где с каждым днем возрастает количество альтернативных методов лечения, они становятся менее инвазивными и более доступными.

Добровольность и осознанность выбора пациентом метода вмешательства по эстетическим показаниям значительно отличается от выбора по медицинским показаниям, например, при воспалении аппендикулярного отростка, когда альтернативных методов аппендэктомии не существует. В арсенале косметолога или пластического хирурга в большинстве случаев существуют взаимозаменяемые методы лечения, и пациенту необходимо не только предоставить информацию о них, но и дать возможность осознанного и добровольного выбора.

4. Информация по поводу предстоящего медицинского вмешательства предоставляется медицинским работником. Применительно к эстетической медицине медицинский работник – это врач-косметолог или врач – пластический хирург. Медицинская сестра в области косметологии не может надлежащим образом предоставить информацию о том или ином методе лечения, поскольку диагностика и лечение являются врачебной, а не сестринской компетенцией. И тем более информацию по поводу оказания медицинской помощи не может предоставлять администратор клиники.

Исторически сложилось, что в стоматологических клиниках, клиниках эстетической медицины, в ряде других коммерческих медицинских организаций при обращении пациента администратор (чаще всего это не медицинский работник) просит подождать доктора, и в процессе ожидания «ознакомиться и поставить подписи». В перечень документов для подписи входят: договор на оказание платных медицинских услуг, информированное добровольное согласие, анкета пациента (последнее не является медицинской или юридической документацией).

Вышеизложенное является грубым нарушением норм права в здравоохранении, касающихся информированного добровольного согласия. Необходимо отметить, что ИДС дается пациентом и оформляется не на совокупность медицинских вмешательств, а на каждое в отдельности. Очень актуальным это является именно в эстетической медицине.

Особенность оформления ИДС в косметологии и пластической хирургии

Специальностям в эстетической медицине, преимущественно в косметологии и пластической хирургии, присуща еще одна особенность оформления ИДС. Рассматриваемый вопрос может возникнуть при отсутствии медицинских показаний к коррекции внешности, при наличии эстетических показаний или же без эстетических показаний, но в связи с желанием пациента. Особенно если желания пациента выходят за рамки усредненных параметров красоты, а иногда и вовсе относятся к экзотическим.

Пример в косметологии. К врачу обратилась пациентка 18 лет, у которой нет каких-либо симптомов или признаков для установления диагноза «старческая атрофия (вялость) кожи». У молодой девушки отмечается нормальное состояние кожи лица, подкожной жировой клетчатки, которое соответствует возрасту, аномалий развития лицевого скелета нет, деформаций мягких тканей лица нет, также не отмечается противопоказаний к введению филлера на основе гиалуроновой кислоты. При этом пациентка обратилась с желанием изменить внешность за счет значительного увеличения скуловых областей, чтобы быть похожей на сказочного персонажа.

В данном случае врачу необходимо расширить предоставляемую информацию как в устной, так и в письменной форме, дополнить бланк специализированного ИДС, который должен быть приготовлен в клинике заранее к применению препаратов гиалуроновой кислоты для контурной инъекционной пластики. Не обязательно распечатывать для подписи пациента новый дополнительный бланк, можно уже в существующем произвести надпись врачом, который планирует выполнить необычную медицинскую услугу.

Суть дополнения должна сводиться к тому, что пациентка предупреждена об опасности введения избыточного объема филлера, что введение большого объема приведет к значительным изменениям внешности (не только в скуловых областях, но и подъему ниженаходящихся зон мягких тканей лица), самостоятельная резорбция филлера занимает длительный период времени, исчисляемый месяцами, что возможно образование фиброзной ткани с последующим нарушением каркаса лица и другие особенности. А также информировать пациентку, что в случае желания вывести филлер потребуется лечение. И только после такого дополнения, наличия подписи пациентки под записью врача и в типичном месте на бланке ИДС может быть проведено медицинское вмешательство.

Типичные ошибки при оформлении ИДС

Типичные ошибки при оформлении информированного добровольного согласия пациентом на медицинское вмешательство:

1. Отсутствие ИДС на анестезиологическое пособие. Преимущественно такое случается при оказании медицинской помощи по косметологии, когда самой манипуляции предшествует аппликационная, инфильтративная или проводниковая анестезия. 2. В бланке ИДС (чаще всего неправильно оформленном) содержится фраза, что согласие на медицинское вмешательство получено от пациента и оформлено в «соответствии со ст. 32 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», то есть идет ссылка на недействующий закон, регламентирующий здравоохранение. Несмотря на то что ФЗ № 323-ФЗ действует уже 10 лет, такая ошибка встречается довольно часто в экспертируемых случаях, причем даже в крупных и рейтинговых клиниках эстетической медицины. Не исключено, что бланки таких ИДС кочуют из клиники в клинику с давних времен, и в клиниках при этом отсутствует компетентное в медицинском праве юридическое сопровождение. Прежде всего, такая ошибка опасна в случае судебных тяжб, когда судом может быть не принято во внимание имевшее место ИДС. 3. Информированное добровольное согласие «обо всем». В состав ИДС о проведении медицинского вмешательства входит согласие пациента на обработку персональных данных, тогда как последнее не регламентируется законодательством о здравоохранении. Зачастую такие ИДС настолько общие, что суть их заключается в том, что пациент «согласен на все», что может быть выполнено и не выполнено в данной клинике, даже МРТ-исследование, аппарата которого в медицинской организации нет и не предусмотрено. 4. В случае судебных процессов, при запросе и истребовании медицинской документации, медицинская организация предоставляет ее без ИДС, потому как клиника необоснованно считает, что ИДС – это «неотъемлемая часть» договора об оказании платных медицинских услуг, и, соответственно, согласие находится с договором, который не предоставляется. Зачастую пациент впоследствии отказывается от того, что им были подписаны бланки ИДС, считая, что на этапе подготовки юридических документов для гражданского процесса произошла подделка документа. Данный факт может привести к излишним процессуальным действиям, вплоть до экспертного установления принадлежности подписи.

Информированные добровольные согласия на различные медицинские вмешательства

То есть согласие пациента или его законного представителя является необходимым вне зависимости от вида медицинского вмешательства, и оно должно быть получено на каждое вмешательство, в том числе на повторное. Именно так можно трактовать закон (ст. 20 ФЗ № 323 ФЗ), такой же позиции придерживаются медицинские правоведы.

Актуальность данного вопроса в том, насколько это применимо при оказании медицинской помощи именно в косметологии, например, когда большинство пациентов получают медицинские услуги курсами, и зачастую только курсовое лечение гарантирует благоприятный стойкий эстетический результат.

К пластическому хирургу пациент обращается с целью корректировки внешности с помощью оперативного вмешательства, которое само по себе является отдельной законченной медицинской услугой. Информированное добровольное согласие пациентом дается на эту конкретную медицинскую услугу, которую по понятным причинам выполняют не курсом (например, маммопластика, блефаропластика и др.).

Как быть в тех случаях, когда пациент обращается за медицинской помощью по косметологии с диагнозом «старческая атрофия (вялость) кожи» для коррекции возрастных изменений кожного покрова, восстановления утраченного объема, увлажнения покровных тканей, улучшения эластичности и упругости кожи, небольшого лифтингового эффекта, устранения мимических морщин?

При этом делает свой выбор в пользу биоревитализации. Для достижения наилучшего эстетического эффекта препараты гиалуроновой кислоты низкой и средней молекулярной плотности применяются курсом при первичном применении или при длительном перерыве после предыдущего курса, длительность курса составляет 4–6 процедур (в зависимости от препарата) на одну зону с интервалом 10–14 дней между манипуляциями. Аналогичный пример можно привести с курсовым лечением с помощью аппа ратной косметологии.

Значит ли это, что перед каждым медицинским вмешательством (например, 4–6 раз в течение 1 курса биоревитализации) пациенту необходимо подписывать одну и ту же форму ИДС? Согласно буквальному прочтению закона – да, так как каждая процедура биоревитализации или физиотерапевтических манипуляций относится к отдельному медицинскому вмешательству. Однако, исходя из реалий ежедневной практики косметолога, такое выполнение нормы права практически невозможно, особенно с той груп- пой пациентов, которые обращаются регулярно 2–3 раза в неделю за уходовыми процедурами, в том числе выполняемыми медицинскими сестрами (по назначению врача).Медицинская документация в таких случаях может представлять собой многокилограммовые карты.

Насколько строгими могут быть санкции (в гражданском процессе) в случаях невыполнения этих требований, на данный момент сказать непредставляется возможным, поскольку судебной практики по данному поводу нет. Одним из решений этого актуального вопроса может быть оформление информированного добровольного согласия на курсовые манипуляции на конкретные специализированные медицинские услуги, которые проводятся циклом. Согласие пациента должно быть дано на полный курс, что и надо обязательно зафиксировать документально.

Доктор, прекратите меня лечить!

Отказ от медицинского вмешательства необходимо оформить в следующих случаях:

Если некорректно оформить или не зафиксировать отказ пациента от вмешательства, последствия будут аналогичны тем, что наступают при оплошностях с информированным добровольным согласием. Отсутствие документа или недочеты в нем могут признать дефектом оказания медпомощи. А значит, как минимум суд может взыскать в пользу пациента компенсацию морального вреда.

Ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», далее – Закон об охране здоровья.

Приказ Минздрава России от 12.11.2021 №1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства».

Приказ Минздрава России от 23.04.2012 №390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи».

Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Суда Ханты-Мансийского автономного округа от 20.12.2022 №33-8395/2022

Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 25.05.2023 №А66-11207/2020.

Решение Сормовского районного суда Нижнего Новгорода от 05.06.2015 №2-2035/2015.

Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Хакасия от 04.05.2023 №33-991/2023.

Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 24.11.2022 №33-19191/2022.

И в заключение

1. Бланки информированного добровольного согласия пациента на различные виды медицинских вмешательств рассматриваются как часть медицинской документации и должны находиться непосредственно в медицинских картах. 2. ИДС на медицинские вмешательства даются пациентом перед самими вмешательствами, после подробного информирования их в полной и доступной форме о сущности медицинских услуг врачом, оказывающим медицинскую помощь. 3. На каждое медицинское вмешательство дается отдельное ИДС, на курсовые медицинские вмешательства возможно оформить одно ИДС с обязательным информированием о курсовом лечении. 4. При проведении медицинского вмешательства без медицинских показаний по желанию пациента бланк ИДС расширяется с прописыванием пожеланий пациента.

Плетянова Ирина Валерьевна, медицинский юрист, зав. отделением экспертизы живых лиц, судебно-медицинский эксперт ФГБУ "РЦ СМЭ" МЗ РФ

Метаморфозы. – 2021. – №34. – С.62-67

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *